Първична и вторична туберкулоза

Да кажем, че това са белите ти дробове. Това е десният ти бял дроб. Това е левият ти бял дроб. Ще отбележа горния и долния им дял. Това ще е средният дял. Вършиш си своите неща и някой кашля, и вкарва туберкулоза в белите ти дробове. Тази туберкулоза се вдишва, вдишваш я, а мястото, където туберкулозата обича да ходи, това всъщност е доста интересно, тя обича да преминава по тези фисури, които чертая тук. Това са фисурите. Те разделят дяловете на белите дробове. Те са като границите. Туберкулозните бактерии обичат да ходят близо до тези фисури. Също обичат да ходят субплеврално. Плеврално означава външния слой на белия дроб. Ако е суб, то е точно под този външен слой. Те обичат да ходят по фисурите и някъде в субплевралното пространство, точно на ръба. Ще навлязат в някои алвеоли. Ще начертая това тук. Знаеш, че имаш много такива, така че ще начертая още няколко, за да изясним, че тези неща са в групи. И това, което ще се случи, е, разбира се, ще имаш имунен отговор към тази бактерия, която е тук. Може един макрофаг да дойде насам. Този макрофаг ще поеме бактериите, които сега са в тази въздушна торбичка, и ще поеме на пътешествие през тъканта на белия дроб. Ще се придвижи надолу в локален лимфен възел. Това е локален лимфен възел, лимфен възел в съседство. Нека го отбележа, лимфен възел. Това е пътешествието, на което макрофагът ще поеме, не всички, но някои от тях ще отидат в лимфния възел. И като направят това, носят със себе си микобактерията. Тази малка бактерия сега бива пренесена и вече бактериите са на две места. На първоначалното място, където попадна в белите дробове, но също така и в лимфния възел, тъй като бяха пренесени там от макрофага. Трябваше да спомена това по-рано, но нека приемем, че това е първичната инфекция. С други думи, това е първият път, в който този човек – или може да сме ти или аз – вдишва туберкулозната бактерия. Това, което ще се случи, е, че ще има реакция. Микобактерията и макрофагите ще започват да воюват. Ще се борят. Ще превърнат цялата тази площ в бойно поле с мъртви микобактерии и мъртви макрофаги. Някои от собствените ти клетки ще са част от това, но голяма част от това ще са бактериите. Ще имаш бойно поле и тук, в лимфния възел. Това ще се превърне в гигантско бойно поле. Ако го погледнеш под микроскоп, изглежда като това, което наричаме гранулом. Това е описанието, което би използвал един патолог за това, което разглеждаме тук. Същото важи и за лимфния възел. И там има малък гранулом. Ако надникнеш в този гранулом, нека изтрия центъра, ако надникнеш, да кажем, че го отрежа, ще видиш... вътре в този гранулом, буквално тази каша, тази каша, която някой в даден момент е сметнал, че изглежда като сирене. Не знам как са достигнали до това заключение, но то си е останало. Наричаме това казеозна некроза. Казеозна е свързано директно със сирене. Това е същият вид сирене като това на крекерите. Може да сравниш това като сирена смърт; сирена смърт за частта с некрозата. Мисля, че добавих допълнително "е" тук по случайност. ще поправя това. Сирена смърт. Понеже наименувам неща, нека продължа и да ти дам още няколко имена. Фокус на Гон – какво означава това? Фокусът на Гон е наречен на д-р Гон. Това нещо наричаме фокус на Гон. Терминът е гранулом и по-точно, тук, понеже е гранулом, което е по-широк термин, гранулом в субплевралното пространство, който и близо до фисура и подозираме, че е от туберкулоза, го наричаме фокус на Гон – това е другото име за него. Тези двете, ако опитваш да наименуваш тези двете заедно – лимфният възел, който има гранулом, и фокусът на Гон, те заедно образуват така наречения комплекс на Гон. Това просто се отнася до двете области, където се развива заболяването. Така започва заболяването, но какво се случва с течение на времето? Ще преместя това малко. Нека да видим след известно време... Да кажем, че има три варианта. Изминало е време. Какви са различните опции? Нека да продължа и да поговоря за микобактерията, Mycobacterium tuberculosis от гледна точка на това, което става. Всъщност, току-що забелязах, преди направих грешката да използвам главно Т, но трябваше да е малко t. Mycobacterium tuberculosis. Три възможности. Едната възможност е, че бактерията може да е мъртва. Може да са я убили макрофагите. Друга опция е, че бактерията може да е спяща, просто стои и чака. Третата опция е, че бързо са размножава – дели се и се дели, и се дели. Последното, всъщност, ще изглежда – ако погледнеш рентгенова снимка на гръдния кош, виждаш големи болестни изменения – това червено показва болна тъкан, а не нормална тъкан. Може дори да видиш големи засегнати лимфни възли. Така ще изглежда на рентгенова снимка на гръдния кош. Другите две на рентген на гръдния кош, ще изглеждат нормално. Ако погледнеш рентгенова снимка на гръдния кош, така ще изглеждат трите възможности. Първите две ще изглеждат нормално, а третата ще изглежда сякаш нещо не е наред. Всъщност, това е полезно, понеже, помни, тези двете заедно ги наричаме – тези две ситуации наричаме латентна туберкулозна инфекция. Спомни си, че не можем лесно да разграничим двете, понеже и в двете ситуации имаше предишно излагане на туберкулоза, а също и в двете ситуации рентгеновата снимка изглежда нормално. Ако имаше някаква супер способност да увеличиш силно – да кажем, че погледнеш под микроскоп – ще забележиш една ключова разлика между тези двете. Това не е нещо, което можеш да видиш на рентген на гръдния кош, можеш да го видиш само ако имаш удивително зрение и можеш да погледнеш нечии бели дробове на микроскопско ниво. Ще видиш макрофагите и в горния случай, където има мъртви бактерии, макрофагите ще изглеждат здрави и щастливи. В случая, в който имаш спящи бактерии ще видиш бактерии там, червени, живи бактерии. Това е ключовата разлика между тези две ситуации. Отново, и двете ги наричаме латентна туберкулозна инфекция. В този сценарий долната ще бъде наречена прогресивна, понеже нещата бавно, но сигурно, се влошават, можеш да видиш нарастващи болестни изменения на рентген на гръдния кош. Това се нарича първична – с едно и знака за градус – прогресивна първична инфекция. Звучи много подобно на това, което имахме тук – първична инфекция, но думата прогресивна ни казва, че нещата се влошават. Заболяването става по-тежко. Да продължим нататък. Да помислим какво ще се случи в спящата ситуация. Записах това, по-скоро начертах това по-рано. Да кажем, че изминава още време. Може би са изминали години. Този човек е имал живи бактерии в белите си дробове с години. Нищо не се е случило. Сега имаме нещо, което наричаме реактивация – може би причината е, че имунната система на човека не работи добре, може би има друго заболяване. Кой знае защо, но изведнъж сега туберкулозните бактерии ще се събудят с гръм и трясък. Ще има кухина, която обикновено се образува в горните дялове. Кухина, която се образува тук горе. Тя ще е препълнена с туберкулозни бактерии. Можеш да си представиш, че ако този човек кашля, той ще изкашля много, много от тези малки бактерии, които рисувам. Около тази област има активно развитие на болестта, болестно развитие в тази област и то е много ярко изразено. Ако видиш кухини и видиш сериозно развитие на болестта, ще се тревожиш, че този човек може да има прогресивна вторична инфекция. Причината да я наричаме вторична е тъй като, повтарям, това се случва отделно от тази първична инфекция – понякога това се случва години по-късно. Друг начин това да се случи е поради т.нар. вторична инфекция. Може би буквално получаваш още туберкулозни причинители. Може би си в автобус или на лодка и друг човек се изкашля, а туберкулозната зараза влезе в белите ти дробове, като я вдишаш. Това е друг начин да получиш прогресивна вторична инфекция. Може също да си представяш това като повторна инфекция, понеже се инфектираш повторно със същата бактерия. Това, което свързва реактивацията с реинфекцията е, че в двете ситуации имунната ти система в даден момент в миналото е била изложена на туберкулоза. Мислим, че това е главната причина да виждаме тези кухини и да виждаме толкова следи от болестта. Това е ужасна инфекция. Като мислим за това малко по-широко, и прогресивната първична инфекция, и прогресивната вторична инфекция... кои са хората, за които ще се тревожиш най-много, че може да получат тези заболявания? Винаги се тревожа за ХИВ пациентите преди всяка друга група, понеже знаем, че ХИВ и туберкулоза е много, много лоша комбинация. За тях има висок риск да получат прогресивно заболяване, и първично, което е в момента, в който получат първата инфекция с туберкулоза, или вторично, което може да е години по-късно.