Лечение на активна туберкулоза

– Аз съм Чарлз Пробър. – А аз съм Морган Тийс. – В това видео ще говорим за лечението на активната туберкулозна инфекция. Отначало ще посоча очевидната причина да искаме да лекуваме човек, който има някаква инфекциозна болест, в този случай – туберкулоза, и тя е да предотвратиш инвалидност или смърт от инфекцията. Друга причина за лечение на инфекциозните болести, особено важно при туберкулозата, е да се намали разпространението на инфекцията към други хора. Добрата новина за лечението на активна туберкулозна инфекция е, че имаме множество лекарства, които са били разработени във времето, които са доста ефективни в лекуването на инфекцията. Лошите новини са, че за разлика от много инфекциозни болести, тези лекарства трябва да се приемат за доста дълъг период от време. Те обикновено трябва да се приемат в комбинация, трябват ти много лекарства, за да е ефикасно лечението и другата лоша новина е, че резистентността сред щамовете на туберкулозата става глобален проблем, като ще говорим за лечението на резистентни организми в друго видео, понеже това, само по себе си, е доста сложно. Но за целта на това видео ще говорим за лечението на активна туберкулоза, като ще се спрем на инфекцията в най-често срещания ѝ вариант – Този, който е най-вероятно да видим и да искаме да лекуваме – и това е белодробната туберкулоза. Първото нещо е, разбира се, да диагностицираме инфекцията. Да приемем, че сме направили това. Знаем, че този човек има активна туберкулоза в белите си дробове и искаме да започнем терапия. За повечето хора терапията започва с комбинация от четири лекарства. В общия случай приемаме, че нямаме случай на резистентен организъм и четирите лекарства, с които започваме, са... Има акроним, наречен RIPE. R-I-P-E. R е за рифампин, I е за изониазид, или INH, Р е за пиразинамид, или PZA, а Е е за етамбутол. Лекуваме пациента с всички тези четири лекарства още от началото, като допускаме, че те ще се приемат в продължение на два месеца, защото искаме да ударим инфекцията и да елиминираме колкото е възможно повече организми колкото е възможно по-бързо. Това са мощни противо- туберкулозни агенти, агенти от първа линия, които целят да убият туберкулозата колкото е възможно по-бързо през този двумесечен период. – Наричаме ги бактерицидни, нали? – Те са бактерицидни антибиотици, които убиват туберкулозата. Потвърждаваме това, като правим култури по време на лечението, но това са антибиотиците, с които започваме, и това е интензивната фаза на терапията, този двумесечен период. После, ако всичко върви добре, намаляваме на две лекарства за следващите четири месеца и двете лекарства са рефампин и изониазид. Това е затвърждаващата фаза на терапията. Използваме по-малко лекарства, понеже сме убили повечето туберкулозни организми през тези първи два месеца и сега даваме затвърждаваща терапия. В края на терапията, която типично продължава шест месеца, ако всичко върви добре, правим рентгенова снимка на гръдния кош. Виждаме, че на рентгеновата снимка на гръдния кош има подобрение в сравнение с първата снимка, която ни е довела до диагнозата, и това е краят на терапията. – Добре. – Но има някои пациенти, които трябва да лекуваме по-дълго, понеже те нямат само белодробната форма на заболяването или пък имат някакъв подлежащ проблем – Дори тези шест месеца не са достатъчно дълъг период, а всъщност лечението може да продължи и повече? – Точно така. В някои случаи нещата са по-сложни, има заболявания, които се нуждаят от по-продължително лечение, изглежда има по-тежко заболяване. Например, туберкулозният менингит типично се лекува по-дълго. Туберкулозната инфекция на костите и ставите обикновено се лекува по-дълго. Така наречената милиарна туберколоза също се лекува по-дълго и дори белодробната туберкулоза, ако има голяма каверна (кухина) в белия дроб, често ще бъде лекувана по-дълго. Друг случай, който налага по-продължително лечение, е когато пациентът има коинфекция с ХИВ или пациентката е бременна. Бременността води до известно потискане на имунната система и бременните жени се лекуват по-продължително. Също пациентите, чиито култури остават положителни по време на лечението, или поне за повече от два месеца от началото на лечението, ако остават положителни, те биват лекувани за по-дълъг период от време. Също пациенти, които са инфектирани с резистентен организъм, за което ще говорим в друго видео, се лекуват за по-дълъг период от време. Обратно към пациента, който лекуваме за типичния период от време – този шестмесечен период. Има два много важни лечебни протокола, за които трябва да си наясно, докато лекуваш тези пациенти. Първият е, че трябва да се увериш, че взимат лекарствата си, тоест че съблюдават лечението. – Това изглежда ще е доста трудно за пациента – да взима всички тези четири лекарства и после две лекарства всеки ден в продължение на шест месеца. – Точно така. Като знаеш, че е предизвикателство за пациентите да приемат множество лекарства за много месеци, трябва да си наясно с това предизвикателство и да опиташ да направиш взимането на лекарството колкото е възможно по-лесно. И да се увериш, че наблюдаваш, че взимат лекарството си. Първо да разгледаме това наблюдаване. То е огромно преимущество в лекуването на пациенти с туберкулоза. Разпознаването на нуждата, желателността и ползата от нещо, наречено терапия с директно наблюдение, или DOT. Терапията с директно наблюдение означава точно това, което се казва. Лекарят се уверява, че пациентът приема лекарството си. Причината да е толкова важно, е, че ще доведе до по-висока степен на възстановяване, ако лекарствата се взимат както е нужно, а също ще е по-малко вероятно да развият резистентна форма. Терапията с директно наблюдение е много важна. Другият елемент от осигуряването на съблюдаване е да се направи колкото може по-лесно приемането на лекарството. Една стратегия е да им кажеш да взимат лекарството три дни седмично, вместо всеки ден, и изглежда, че лечението е еднакво ефективно, тоест при терапията с директно наблюдение може да ги накараш да го приемат само три пъти седмично. Пациентът трябва постоянно да бъде окуражаван да взима лекарствата си, подчертавайки защо е важно да се прави това. Има някои логистични фактори, които може да помогнат с осигуряването на съблюдаване на терапията. Например ако имаш удобни часове за прием, в които пациентът може да дойде след работа. Предоставянето на стимул и способи за пациентите да приемат лекарството си. Например, предоставянето на ястия или даването на ваучери, за да дойдат в клиниката или където ги преглеждаш. Има някои стратегии за опростяване на режимите. Вече споменах една, която е терапия три пъти седмично. Има също някои комбинации лекарства, налични в някои страни, които може да са ценни в осигуряването на спазване на терапията. И докато осигуряваме това съблюдаване, когато се срещаме с тези пациенти редовно, също наблюдаваме, за да се уверим, че лечението на инфекцията им върви добре. Това означава, че ги оценяваме клинично на редовни интервали, често всеки месец, преглеждаме ги, също взимаме култури от – ако е белодробна туберкулоза – взимаме проби от храчките им на месечни интервали, за да се уверим, че културата ще стане отрицателна в очакваните два месеца. Ако културите не са налични, можеш да направиш натривки от културата, но е по-добре да получиш култури, когато са налични. Това е част от наблюдението. Друга важна част от наблюдението на пациенти, които се лекуват от туберкулоза, е проследяването за странични ефекти, като това правим за за четирите ключови антимикробни антибиотици, които се използват за лечение на общите туберкулозни инфекции. R е за рефампин. Главният страничен ефект, който да помним за рефампина е, че може да причини хепатит. Ако пациент развие клинични симптоми и мислиш за хепатит, например, ако развие жълтеница, трябва да разпознаеш, че рефампинът е една възможна причина. Друг страничен ефект на рефампина е намален брой тромбоцити. Това е тромбоцитопения и трябва да държиш сметка за това. Много важен страничен ефект на рефампина са лекарствените взаимодействия. Понеже рефампинът е мощен индуктор на определени ензими в черния дроб, цитохром Р450 ензими, така че може да има взаимодействия с други лекарства. Като страничен ефект рефампинът може също да оцвети секретите в червено, като червена урина и червени сълзи, което може да попречи на контактните лещи, но това е повече досаден, отколкото значим страничен ефект. Що се отнася до изониазида, главният страничен ефект, с който да сме запознати, е хепатитът. Изониазидът може да причини хепатит, особено при тези, които вече имат причина да имат хепатит, например, алкохолиците. Изониазидът може да причини също и периферна невропатия. Често пъти тя се проявява като резултат от дефицит на витамин В6 (пиридоксин). Можеш да се погрижиш за това, като предпишеш пиридоксин в същото време. Това е особено важно, ако пациентът не се храни добре, например е алкохолик. Можеш да се получи невропатия и при пациенти, които приемат изониазид и са с хронична бъбречна недостатъчност и диабет, и така нататък, но невропатията е нещо важно, което да помниш. Що се отнася до пиразинамида, тези хора може да получат високи нива на пикочна киселина и последващи артралгии. Те може дори да получат подагра и това ще е причина за спиране на пиразинамида. Накрая, що се отнася до етамбутола, пациентите може да развият зрителен неврит, което може да увреди зрението им, и това ще е причина за спиране на терапията с етамбутол. Познаването на тези странични ефекти, докато наблюдаваме отговора на пациента на терапията и наблюдаваме придържането към терапията, което също е важна част от лечението на активната туберкулоза.