Диагностициране на левкемия

Влиза следващият ти пациент и името му е Джо. Той е тук, понеже не се чувства много добре. Казва ти, че през последните няколко седмици се чувства много изморен. Не като обичайно. И мисли, че е свалил килограми. Проверяваш това и откриваш, че е изгубил доста тегло. Изглежда много по-слаб от нормално. Говориш с него, успокояваш го и започваш да го преглеждаш, и веднага забелязваш, че кожата му изглежда доста по-бледа от нормалното. Така изглежда Джо обичайно, но днес изглежда по-скоро така. Забелязваш, че има синини по цялото си тяло. Когато го питаш за синините, той не може да си спомни как ги е получил. Не помни да се е наранявал. Когато проверяваш температурата му, виждаш, че е висока. Докато приключваш прегледа, той ти казва, че усеща болка в тялото си и има чувството, че болката е в костите и ставите му. Тоест той има и болка в костите. Ако се тревожиш за Джо, това е с право, понеже определено се случва нещо сериозно. Но в този момент вероятно не знаеш какво е. Дали е инфекция, дали е рак, дали е някакво рядко, странно заболяване? Много е трудно да се каже на този етап. Може да започнеш, като наредиш основни изследвания и едно от изследванията, които може да наредиш, е пълна кръвна картина (ПКК). И това е много евтин и лесен тест, но ти дава много информация. Това е типичната информация, която получаваш от ПКК. Тя ти показва броя на червените кръвни клетки, дава ти стойностите на хемоглобина и хематокрита, които са индиректни начини да измериш колко червени кръвни клетки имаш, дава ти броя на тромбоцитите и ти дава броя на белите кръвни клетки. Това са нормалните стойности. Джо има левкемия, но още не знаем това, понеже все още го преглеждаме. Пълната кръвна картина ни показва, че има намаление на броя на червените кръвни телца и това се нарича анемия. И също има намаление в хемоглобина и хематокрита. И това е просто от намалението на броя червени кръвни телца. Също има намаление на броя тромбоцити и това се нарича тромбоцитопения. И, накрая, той има намаление на броя на белите кръвни телца и това се нарича левкопения. Но при левкемията може също да видиш увеличение на броя на белите кръвни телца. Причината е, че при левкемията в крайна сметка левкемичните клетки нямат повече място да растат в костния мозък и, когато това се случи, те изтичат в кръвта и започваш да ги виждаш в кръвта. Тези левкемични клетки обикновено са незрели бели кръвни клетки, просто понеже повечето левкемии са левкемии наа белите кръвни телца. Човекът, който брои тези клетки, който ни дава ПКК стойностите, вижда тези незрели бели кръвни телца, вижда тези левкемични клетки и ги брои като бели кръвни клетки. Затова може да имаш увеличение на броя на белите кръвни клетки. Но ако погледнеш по-отблизо кръвта, ще видиш, че броят на здравите зрели бели кръвни клетки е намалял. Тази кръвна картина е доста притеснителна. Тя ни казва, че при нашия пациент Джо има недостиг на всички кръвни клетки. Това е причината за повечето от симптомите, от които се оплаква. Вероятно имаш чувството, че вървиш в правилната посока за откриване на проблема. И може да се чудиш какво причинява недостатъчния брой кръвни клетки. Дали костният мозък не произвежда достатъчно кръвни клетки, или костният мозък произвежда достатъчно кръвни клетки, но клетките биват унищожени след като бъдат освободени в кръвта? Единственият начин да отговорим на този въпрос е чрез костномозъчна биопсия. Ако това тук е кост, трябва да забиеш игла в костта и в тази кухина в центъра на костта, в която е костният мозък. С тази игла можеш да изтеглиш малко течност и да я разгледаш под микроскоп. Как ще очакваш да изглежда течността, костният мозък, при левкемия? Ще ти дам малко време да помислиш за това, докато рисувам отговора. Вече начертах тази диаграма сигурно хиляда пъти, но просто исках да ти припомня, че при левкемията незрелите кръвни клетки, левкемичните клетки завладяват костния мозък. Толкова много, че в костния мозък не е останало пространство. Ако вземеш проба от този костен мозък, тя ще ти покаже две неща. Първото нещо, което ще ти покаже, са много, много клетки. Увеличение на броя на клетките спрямо нормалните стойности. Наричаме това хиперцелуларен костен мозък. Хипер означава много, а целуларен означава клетки, тоест хиперцелуларен костен мозък означава костен мозък с много клетки. Точно това се наблюдава при левкемия. Второто нещо, което ще очакваш да видиш, са много незрели кръвни клетки, които се наричат бластоцити. Виждаш ли незрели кръвни клетки в нормален костен мозък? Ами да, понеже зрелите кръвни клетки трябва да дойдат отнякъде. Те идват от незрелите кръвни клетки. Но в нормален костен мозък само 2 до 3% от всички клетки са незрели. Но при левкемията броят на незрелите клетки е по-голям от 2-3%. Но не е достатъчно просто да кажем, че е по-голям от 2-3%, трябва да окачествим колко по-голям е. При левкемията повече от 20% от всички клетки в костния мозък са незрели кръвни клетки, или бластоцити. Ако направим костномозъчна биопсия и видим, че повече от 20% от всички клетки, които гледаме, са незрели клетки, бластоцити, тогава със сигурност знаем, че пациентът има левкемия. Откри какъв е проблемът с пациента ти, диагностицира го с левкемия, но не е достатъчно да спреш тук, понеже трябва да откриеш какъв вид левкемия има. Това е важно, за да можем да му кажем каква е прогнозата и да можем да определим какво трябва да е лечението. Следващата стъпка е да класифицираме левкемията. Това може да се направи по един от два начина. Първият начин ми изглежда най-интуитивен. Това е да погледнем левкемичната клетка, да характеризираме левкемичната клетка. Искам да те върна към тази диаграма, която използвахме, за да говорим за развитието на различните видове кръвни клетки, и можеш да видиш зрелите кръвни клетки тук долу. Можеш да различиш тези клетки веднага. Те имат толкова различен външен вид. Но тези клетки тук горе, незрелите кръвни клетки изглеждат почти еднакви. Не можеш да ги различиш, като просто ги погледнеш. И, помни, че левкемичните клетки са незрели кръвни клетки. Те изглеждат така. Като се върнем обратно към левкемичната си клетка, която се опитваме да характеризираме, няма да е достатъчно да погледнем клетката. Ще трябва да направим нещо повече, за да открием какъв вид клетка е. За да открием какъв вид клетка е, гледаме какви молекули има тази клетка, както отвън, така и вътре, понеже различните кръвни клетки експресират различни молекули, различни уникални молекули, които ни позволяват да ги идентифицираме. Искам да ти дам пример. Например лимфобластите, които са незрели лимфоцити, незрели В и Т клетки, имат този протеин в ядрата си, който се нарича TdT и само лимфобластите имат този протеин, така че зрелите лимфоцити нямат този протеин и другите видове кръвни клетки нямат този протеин. Ако левкемичните клетки на Джо са положителни за TdT, знаем, че левкемията му произлиза от лимфобласт. Друг известен пример е миелобластът. Спомни си, че това са незрели кръвни клетки, които произвеждат неутрофили, еозинофили и базофили. Това е миелобласт и този миелобласт има един ензим в цитоплазмата си, който се нарича миелопероксидаза. Миелопероксидазата често се съкращава на МРО. Съществува оцветител, който се прикрепя към миелопероксидазата. Можем да вземем левкемичните клетки от аспирирания костен мозък и да ги оцветим с този оцветител Ако клетките поемат оцветяването, ако се оцветят, знаем, че левкемията на пациента е развита от миелобласт. Това е първият начин да класифицираш левкемията. Вторият начин е като търсиш хромозомна транслокация. Помни, хромозомната транслокация изглежда ето така. Казахме, че много левкемии са свързани с хромозомна транслокация. Можеш да провериш дали левкемичните клетки имат определена хромозомна транслокация, която е свързана с определен вид левкемия и това може да ти помогне да класифицираш вида левкемия. Ето така диагностицираш левкемията.