Какво е Моноклонална гамопатия?

Да разгледаме моноклоналната гамапатия с неопределено значение. Това е доста дълго, така че ще използвам акронима MGUS. Ще забележиш, че тук разделих моноклоналната гамапатия с неопределеното значение. Направих това, понеже мисля, че ще ни помогне по-добре да разберем какво е MGUS. Ще започна с моноклоналната гамапатия тук вляво. Първо ще дам опростено обяснение на патофизиологията на MGUS, както и на мултипленния миелом. Тези две заболявания започват в костния мозък. Тук ще нарисувам една кост. Костният мозък е централната част на костта. Там се произвеждат кръвните клетки. Ще подчертая три вида клетки, които се намират в костния мозък. Първият вид са еритроцитните прекурсорни клетки. Ще ги нарисувам в червено. От тези прекурсорни клетки на еритроцитите се получават еритроцити, които също са известни като червени кръвни клетки. След това ще нарисувам няколко тромбоцитни прекурсорни клетки. Тромбоцитните прекурсорни клетки произвеждат тромбоцити, познати и като кръвни плочици. Накрая в зелено ще нарисувам плазмоклетъчните прекурсорни клетки. Те произвеждат плазмени клетки. Важно е да отбележим, че всъщност има много други видове клетки в костния мозък, които не са на тази схема, но подчертавам само тези три вида клетки, за да изясним патофизиологията на MGUS. И MGUS, и мултипленният миелом се определят като плазмоклетъчни дискразии. Дискразия е просто друга дума за дисфункция, тоест тези състояния са резултат от дисфункцията на плазмоклетъчните прекурсори. Тези плазмоклетъчни прекурсори произвеждат плазмени клетки, а после плазмените клетки произвеждат антитела, които ще нарисувам тук. Антителата са вид протеини, които са част от имунната система на тялото и ни помагат да се борим с инфекции. При MGUS и при мулитипленния миелом поради някаква неизвестна причина определени хора имат моноклонална експанзия на плазмени клетки. Какво имам предвид с това? Нека си представим, че имаме плазмена клетка тук. Има проблем с един от тези прекурсори на плазмени клетки тук в костния мозък. Ще покажа това тук само с тази клетка. Има проблем с тази клетка. Другите прекурсори на плазмени клетки са нормални. Но когато тази клетка се репликира, тя създава още дисфункционални клетки, които се репликират и създават още дисфункционални клетки. Както виждаш, тази една дисфункционална клетка с времето може да произведе много дисфункционални клетки, но те всички се базират на този един клетъчен вид. Този процес е известен като моноклонална експанзия, като моно означава "една", тоест идва от една клетка, а клонална означава репликация. Тоест имаш много репликации на една клетка. Ще нарисувам това тук. Всички тези клетки са генетично еднакви, понеже са получени от една родителска клетка. Оттук идва частта "моноклонална" в наименованието моноклонална гамапатия с неопределено значение. Когато се наблюдава тази моноклонална експанзия, скоростта на репликацията на тази клетка по някаква причина става нерегулирана, тоест тя се репликира много по-често от нормалното. С това получаваш плазмени клетки, които произвеждат много повече антитела от нормалното. Преди споменах, че тези антитела са протеини и тези протеини могат да бъдат измерени в кръвта с изследване, познато като протеинова електрофореза. Нормална протеинова електрофореза изглежда ето така. Тя изобразява различните видове протеини, които измерва. Този голям пик тук съответства на албумин, който е най-често срещаният протеин в кръвта. Но имаш и тези други категории протеини, които са известни като алфа едно, алфа две, бета и гама. Тук ще се фокусирам върху тези гама протеини. Тези гама протеини са свързани с антителата, така че при пациент, който има моноклонална гамапатия с неопределено значение или мултипленен миелом, се срещат всички тези антитела, които са идентични, тоест при протеинова електрофореза ще получиш пик в тази област, което изглежда ето така. Това е известно като М пик. М за моноклонална. Получаваш пик в гама областта и точно затова се нарича гамапатия. Затова се нарича моноклонална гамапатия. Споменах, че същият този процес се случва и при MGUS, и при мултипленния миелом, но тогава каква точно е разликата между тези две заболявания? За да изясним това, ще нарисувам тук още една кост. Отново ще поставя няколко прекурсорни клетки от костния мозък. Тук горе, в тази кост отгоре ще имаме MGUS. Тук долу ще опиша мултипленния миелом, който просто ще съкратя на ММ. При мултипленния миелом също имаш клонална експанзия, тази моноклонална експанзия на един дисфункционален прекурсор на плазмени клетки, но репликацията е още по-засилена. Тя е още по-нерегулирана и в крайна сметка изглежда ето така. Костният мозък се препълва с тези дисфункционални прекурсорни клетки на плазмени клетки и тогава не може да произведе други нормални клетки. Голямата разлика между MGUS и мултипленния миелом е, че MGUS е по-леко заболяване. Тук има дисфункционални прекурсори на плазмени клетки, но все още имаш нормално производство на червени кръвни клетки, на тромбоцити и други клетки, така че нямаш симптоми. MGUS е асимптомна. При мултипленния миелом тази дисфункция става толкова тежка, че костният мозък се препълва и имаш дисфункция на другите видове прекурсори на кръвните клетки. В крайна сметка човек с мултипленен миелом ще развие симптоми. В определен смисъл MGUS е прекурсор на мултипленния миелом. Всъщност някои хора наричат MGUS предмиелом. От тази патофизиология можеш да разбереш по-добре какви могат да са симптомите на мултипленния миелом. Всички тези допълнителни антитела и протеини могат да доведат до бъбречна недостатъчност, а после, както споменах, тези прекурсори на плазмените клетки препълват костния мозък и водят до намалено производство на червени кръвни клетки, което води до анемия, и намалено производство на тромбоцити, което води до тромбоцитопения. После тези дисфункционални плазмоклетъчни прекурсори произвеждат фактори, които причиняват разграждане на костта, така че получаваш лезии в костта, които са познати като литични костни лезии, които ще начертая тук ето така. Резултатът от това е, че хората с мултипленен миелом имат силни болки в костите. В резултат на това разграждане на костта, костта освобождава много калций и това води до хиперкалцемия. Тези симптоми могат да бъдат запомнени с акронима CRAB, С за хиперкалцемия, R за бъбречна недостатъчност, А за анемия и В за болка в костите. Нека запишем това тук, CRAB. Понеже мултипленният миелом е това неконтролирано реплициране на тези плазмоклетъчни прекурсори, след като се стигне до този етап и има симптоми, той става злокачествено образувание, или рак. Ако моноклоналната гамапатия с неопределено значение, или MGUS, е предмиелом и може да доведе до миелом, който е вид рак, защо казваме, че е с неопределено значение? Може да помислиш, че за много хора, ако е прекурсор на рак, това ще е от изключително значение. Причината да се определя като неопределено значение е свързана със скоростта, с която MGUS става мултипленен миелом. Ако си представиш група от 100 души, които са на 80 години... Ще използвам тази диаграма. Отново, ето тук в началото всички те са на 60 години. Причината да използвам хора на 60 години е, понеже MGUS и мултипленният миелом се срещат най-често при по-възрастни хора, особено над 60. Процентът индивиди на 60-годишна възраст, които имат MGUS, всъщност е сравнително висок. Той е между 3 и 6%. Това са около пет от тези хора. Нека извадя пет оттук. Случайни петима души. Тези петима души имат MGUS. Важният въпрос, който да зададем, не е дали тези пет имат мултипленен миелом, а какъв е рискът те да развият мултипленен миелом с времето. Да си представим, че тези петима души живеят до средната продължителност на живота в САЩ, която в момента е 78 години, но за наше улеснение ще ги направим да живеят до 80 години. Въпросът ни е до 80 години колко човека от тези петима с MGUS ще развият мултипленен миелом. Отговорът е само един човек. Въпреки че разпространението на MGUS при хора над 60 години всъщност е сравнително високо, някъде около 3-5%, скоростта, с която те ще развият мултипленен миелом, е доста ниска. Тази скорост е приблизително 1% на година. MGUS е с неопределено значение поради две причини. Първата е, че въпреки че разпространението на MGUS е доста високо при хора над 60 години, шансът един човек с MGUS да развие мултипленен миелом е доста нисък, което означава, че вероятно ще почине поради някаква друга причина, преди всъщност да развие мултипленен миелом. Другата причина да е с неопределена значимост е понеже е много трудно да прогнозираме точно кой един от тези петима души с MGUS ще развие мултипленен миелом. Ако можеш да запомниш, че MGUS означава моноклонална гамапатия с неопределено значение, ако разделиш термина, можеш да си спомниш, че това е моноклонална експанзия на единичен прекурсор на плазмени клетки, който произвежда големи количества антитела, или протеини, които водят до М пик тук в този гама регион на електрофорезата и затова се нарича гамапатия. Значението е неопределено, понеже е асимптоматична и е трудно да прогнозираме какъв процент от хората с MGUS в крайна сметка ще развият мултипленен миелом.