Лечение на аортна дисекация

Как се овладява аортна дисекация? Как се лекува? Да припомня, аортна дисекация се наблюдава при разкъсване между интимата и медията в аортната стена. Когато се появи разкъсване, кръвта започва да влиза през него и да разделя слоевете един от друг. Това е спешен медицински случай и изисква незабавно лечение в болница. Това лечение ще зависи от това дали пациентът има разкъсване тип А или тип Б. Нека погледнем аортната дъга по-отблизо. Тип А дисекация е по-честият и по-опасен вид. Тези дисекации се наблюдават тогава, когато има разкъсване във възходящата част на аортата или във всяка част от началната област на аортата, преди началото на лявата подключична артерия (ето тук). Тип А дисекация почти винаги налага извършване на операция, понеже лечението само с медикаменти има висок процент смъртност. Тип Б дисекациите могат да бъдат овладяни по малко по-различен начин. Тип Б дисекациите се наблюдават тогава, когато има разкъсване между интимата и медията в която и да е част от аортата, след лявата субклавиална артерия. Те често могат да бъдат овладени медикаментозно, което означава само с медикаменти и без операция, освен ако пациентът не развие усложнения, които изискват по-сериозна интервенция като операция. Това са основните неща. Сега нека видим как точно се лекува тип А дисекация. Целта на операцията при Тип А дисекация е да се замени засегнатата аорта. Да кажем, че първоначалното разкъсване е тук и го слагаме във възходящата аорта, понеже там са повечето първоначални разкъсвания. След това, през това първоначално разкъсване, кръвта, която се изпомпва извън левия вентрикул, ще влезе в първоначалното входно разкъсване. Ще види това разкъсване по стената на аортата и ще иска да се вмъкне в това разкъсване. Когато го направи, един вид разделя интимата и медията една от друга. Всеки път, когато сърцето бие, то ще изпомпва още кръв в това разкъсване и тази кръв ще разделя интимата и медията още повече. Когато това се случи, накрая ще се получи това отделяне на интимата, която е била откъсната от медията в аортната стена. Сега ще го нарисувам лежащо над кръвта, понеже тя е зад него. Между интималната клапа и медията. Това е то. Това е т.нар. интимален флеп. Нека подчертая още повече тази кръв, ще я нарисувам малко по-добре. После, от вътрешната страна, от другата страна на кръвта, ще нарисувам и медията, и адвентицията, от другата страна на кръвта тук. Рисувам ги и двете в този светлорозов цвят. Хирурзите ще заменят тази засегната част на аортата с графт (протеза). Аортата, която е болна, ще бъде изрязана. Представи си, че изрязвам аортата тук, изрязвам болната аорта. Всички слоеве, не само интимата, но също и медията, и адвентицията, всички те биват изрязани. Тази част, която е била изрязана, се заменя с графт. Графтът в този случай е синтетична тръбичка, която ще изпълнява ролята на аорта. Изглежда доста добре. Изглежда така. Тя е тръбичка със светъл цвят, която е хубава, извита и гъвкава, понеже ще играе ролята на аортата, трябва да може да се извива и да е еластична, и да издържа на напрежение. Графтът един вид се интерпонира в аортата ето тук и така затваря фалшивия лумен. Помниш ли тази интимална клапа, за която говорихме, частта от интимата, която беше разделена от медията, когато кръвта раздели двата слоя? Има малко останала тук. Графтът се поставя малко преди първоначалното разкъсване. После този край на графта се зашива. Ще направя шевовете лилави. После и тази страна се зашива. Ако има нужда от още подсилване, тогава се използва т.нар. тефлонов филц, който се зашива от двете страни и се получава нещо като сандвич, така се покрива тази част от аортата и се осигурява стабилност в тази област. Ще покажа това. Ще нарисувам тефлоновия филц. Той се поставя първо от външната страна и минава през края на графта тук. Това помага всичко тук да бъде стабилно и здраво. След това имаме графта във вътрешността на аортата и после е този тефлонов филц, обхванал като сандвич двете страни на аортата. Досещаш се, че като се направи това, в този фалшив лумен вече няма да постъпва кръв. Понякога хирурзите използват специален вид лепило, наречено BioGlue (биолепило), като то помага да се държат нещата още по-стабилни. Ще сложим малко BioGlue тук и това всъщност звучи като нещо, което би измислил Макгайвър, но може да е доста полезно в зависимост от вида на дисекацията. Разбира се, трябва да зашием тази страна, така че ще използваме лилавите шевове и ще зашием и тази страна. Разбира се, трябва да свържем тази артерия обратно към аортата, тази основна артерия, която изпраща кръв към горните крайници и главата. Ще я прикрепим към върха на аортната дъга ето тук на нашия графт и ще зашием това. Вероятно си струва да отбележа, че тези графтове обикновено имат колаген или желатин, вграден в тях, за да ги направи непротичащи, така че кръвта да не може да проникне в тях. Сега поправихме дисекацията Тип А, така че кръвта може нормално да тече през аортата и да не попада в разкъсването между интимата и медията. Това е лечението на тип А дисекации. Нека погледнем лечението на тип Б дисекации. Хората, които имат тип Б дисекации, обикновено се лекуват с консервативна терапия. Това означава, че не получават по-инвазивна терапия, като отворената операция, която точно видяхме, понеже рисковете от операцията са по-високи от рисковете от лечението на дисекацията с лекарства. Има минимално инвазивна операция, която може да се извърши при тип Б дисекации, и ще я спомена, преди да разгледаме лекарствата, които обикновено се използват за овладяването им. Минимално инвазивната техника се нарича ендоваскуларен стент графт. Идеята е да се вземе стент, което по същество е просто мрежеста тръбичка, която може да е направена от плат или метал, взима се тази мрежеста тръбичка и се слага в увредената част на аортата. Това подсилва отслабената или разкъсана стена на аортата. Не знам дали като дете си правил/а това, но брат ми и аз, около Коледа, взимахме картонените тръбички, в които идваше опаковачната хартия за подаръци, взимахме тези тръби и се биехме с тях като с мечове. Тръбите са мечове, но те ще отслабнат, нали така? Ще отслабнат, понеже ние се удряхме един друг с тях. За да ги подсилим, залепяхме картонените тръби от рулата тоалетна хартия в долната част и това ги подсилваше. Това е подобна идея. Споменах ли, че е минимално инвазивна? Минимално инвазивна е, понеже при тази процедура хирургът ще вземе тръба, наречена катетър, и този катетър държи стент. Той съдържа една от тези мрежести тръбички. Катетърът се вкарва във феморалната артерия. Хирургът ще направи разрез тук и ще напъха катетъра в артерията. После катетърът ще бъде избутан през целия път в аортата до дефекта. Там ще бъде поставен стентът. Когато се постави стентът, той дава сила на стените, които покрива. Един вид ги подсилва. Сега това разкъсване не може да направи повече увреждане на аортата, понеже сега е блокирано от стента. Следват лекарствата. Това се нарича консервативно лечение. При дисекация тип Б вероятно ще се използват няколко различни лекарства. Целта на тези лекарства е да се намали кръвното налягане. За да се намали риска от последващо увреждане на аортата. Може да се даде коктейл от натриев нитропрусид, бета блокер и, понякога, блокер на калциевите канали. Отново, целта им е да се намали кръвното налягане и да се намали пулса и съкращаваемостта. Нитропрусидът е вазодилатор. Той разширява или отваря вените, като по този начин намаля кръвното налягане. Бета блокер се отнася до клас лекарства, които блокират бета-рецепторите на сърцето. Тези бета-рецептори, когато бъдат стимулирани, карат сърцето да бие по-бързо. Бета-блокерът блокира тези бета-рецептори, така че те не могат да бъдат активирани да карат сърцето да бие по-бързо. Понякога на пациента може също да се даде блокер на калциевите канали, което също може да намали кръвното налягане. Има смисъл тези лечения да са фокусирани върху намаляването на кръвното налягане, нали? Като се има предвид, че дисекацията е предимно причинена от патологично високо кръвно налягане, огромен фокус на лечението е да се намали това кръвно налягане, като това е абсолютно необходимо. И при двата вида лечения – с лекарства или хирургически, без значение дали дисекацията е тип А или тип Б, пациентът ще бъде поставен на антихипертонични лекарства или лекарства за намаляване на кръвното налягане, до края на живота си, за да се минимизира шанса от получаване на друга дисекация. Също и за да се намали риска от други проблеми, причинени от хипертония, които могат да се появят в бъдеще.