Торакални аортни аневризми

Какво е торакална аортна аневризма? Нека разтълкуваме отделните части. Аневризма е постоянно локализирано разширение на нещо. В този случай – на аортата, която е главната артерия в тялото. Аортата е доста дълга, започва от лявата камера на сърцето, ето тук, и продължава надолу през гръдния кош и в корема. Този вид аневризма се появява в торакалната област на аортата, което е от тук до тук. Нека те ориентирам какво виждаме. Това е преден изглед на човек, като гръдният му кош е "прозрачен" и можем да видим сърцето и главните му съдове, както и основната артерия, аортата, както и тази основна вена, вена кава. Нека само спомена, че сърцето тук се предполага да е пред торакалната аорта, нещо такова. Предполага се, че изглежда така, но аз го направих малко избледняло, за да можем да видим торакалната аорта доста добре. Просто помни, че обикновено торакалната аорта е зад сърцето. Могат да се образуват аневризми и в други области на аортата, но за сега ще видим тези в торакалната област. Как точно изглежда аневризмата? Нещо такова. Изглежда все едно някой е дошъл и е издул тази част от аортата, почти като балон. Можеш да видиш, че страните са разширени и издути, в този случай, и от двете страни. В тази област на аортата има много повече място. За да те уверя наистина за този разширен външен вид, ето как това изглежда на ЯМР. Това е ЯМР изображение на торакална аневризма, което доста добре показва издуването. Не се тревожи прекалено за останалите структури на ЯМР, просто забележи аортата тук и виж колко разширени са стените. Изглежда все едно някой е поставил топка за голф или за тенис в аортата, тук. Ще говорим повече за диагностицирането на аневризми с образни изследвания малко по-късно, но сега ти показвам това, за да можеш наистина да разбереш как изглежда. Нека поясня, че аневризма може теоретично да се появи във всеки съд. Не само в аортата, но и във всяка друга артерия или вена. Въпреки, че много по-често ги виждаме в артериите, отколкото във вените и ще видим вероятната причина малко по-късно. Дори що се отнася до артериите, аневризмите не се образуват само в аортата. Сравнително често ги виждаме и в други артерии. Така че, да, докато най-често виждаме аневризмите в аортата, може също да ги видим и в илиачните артерии, които доставят кръв до долните крайници. Поплитеалната артерия е зад коленете, артерии в церебралната, или мозъчната, циркулация или феморалната артерия, която доставя кръв до краката. Но от аневризмите, които се образуват в аортата, което е най-честото място на появата им, около 40% от тях се образуват в торакалната област, или региона, за който говорим сега. Останалата част от тях се образуват в абдоминалната област. Колко разширение е достатъчно, за да наречем нещо аневризма? Ако има постоянно разширение на артерия най-малко 1 1/2 пъти нормалния диаметър, тогава това клинично е аневризма. Ще ти дам някои приблизителни стойности – средният диаметър на торакалната аорта е около 2,7 сантиметра, така че по дефиниция има аневризма, ако аортата е постоянно разширена на около 4 сантиметра в тази област. Не всички аневризми се образуват по един и същи начин, те всъщност се разделят на истински и фалшиви. При истинските цялата артериална стена се издува и са включени всички слоеве на стената. Тоест, интимата, медията и адвентицията заедно се разширяват и артериалната стена се издува. Истинските аневризми могат допълнително да бъдат подразделени, като истинските аневризми, които са симетрични, се наричат фузиформени. Фузиформена просто означава, че е във форма на вретено и изглежда долу-горе както тази, която нарисувах. Те са еднородни по форма. Може да има истински аневризми, които са торбовидни (сакциформени), което означава, че само едната страна на стената се е разширила и това може да се случи, ако едната страна на стената по някаква причина е била хронично изложена на по-високо кръвно налягане, отколкото другата. Вероятно си наясно с тези сакуларни аневризми, без дори да го разбираш. Те също се наричат зърнисти аневризми. Сакуларни, понеже може да се каже, че почти приличат на торба (sac), или зърнести, понеже могат да се оприличат на зърна, но са едно и също. Това са истинските аневризми – фузиформена и сакуларна. Ще продължим към другия вид аневризми, фалшивите аневризми. Фалшивите аневризми се наричат още и псевдоаневризми, като псевдо просто означава, че са фалшиви и след малко ще видиш какво имам предвид. Това може да се случи, ако има продупчване в някой от съдовете, поради някакъв вид травма като артериална инжекция. Съдът започва да пропуска кръв извън стените си, така че сега има дупка в един от кръвоносните съдове. След това кръвта започва да изтича извън лумена на съда и в тъканта, и започва да се събира между съда в заобикалящата тъкан, така че се получава едностранно издуване. Това е фалшива аневризма, понеже не е реално разтягане на съда, но има подобна форма като на реална аневризма. Издуването от фалшивата аневризма може да се случи и от двете страни на съда, ако има изтичане и от двете страни. Сега, когато знаем какво са торакалните аневризми, може би трябва да видим защо не са най-доброто нещо, което може да се появи в телата ни. Защо те са нещо лошо? Аневризмите са толкова опасни, поради потенциалните им усложнения. Ще разчистя малко място тук. Първо, те могат да руптурират. За да се развие аневризма в аортата, трябва да има някаква слабост на стената, която може също да предразположи аневризмата към руптуриране. Когато руптурират, те изливат кръв извън кръвоносната система и в тъканите, заобикалящи аневризмата, и когато кръвта се излее от съда, по-малко кръв успява да стигне до тялото, където да си свърши работата. Ако руптуриралата аневризма не бъде третирана незабавно, заедно с другите проблеми, които могат да изникнат, тъканите на тялото ще започнат да изпитват недостиг на кислород и ще претърпят необратимо увреждане. Може също да се образуват съсиреци, които се формират във вътрешността им, като това е процес, познат като образуване на тромб. Тромби, или съсиреци, се образуват, когато кръвта може да се забави и да се "помотае", вместо да тече бързо, както е нормално. Вероятно се досещаш, че една зърниста аневризма е потенциално място за образуване на тромб, понеже кръвта просто влиза там, после се застоява и се съсирва. Това е лошо, понеже ако съсирекът стане достатъчно голям, може напълно да запуши кръвоносния съд и кръвта няма да може да преминава. Освен това части от тромба могат да се отчупят или емболизират и да се понесат с кръвния поток. Това е лошо, понеже този малък съсирек (ембол) може да заседне в по-малките съдове и да причини исхемично увреждане. Увреждане, причинено от липса на кислород, понеже тези емболи не пропускат кръвта да премине през този съд да захрани с кръв този орган или структура, който трябва да кръвоснабдява. Аневризмите могат да притискат неща, така че могат да притиснат други структури, които се намират в съседство. Например в гръдния кош вена кава минава точно зад аортата. Ако в торакса се образува достатъчно голяма аневризма, може да започне да притиска вена кава и да компроментира или забави венозния поток към сърцето. Има няколко причини защо аневризмите не са ни любими. Как се появяват аневризмите? Има две причини, най-честата причина аортата да се издуе тук е поради нещо, наречено артериосклероза или дегенеративна промяна. Това означава, че стените на аортата започват да се променят, при което от здрави, силни и еластични, започват да стават по-слаби и по-малко еластични. По-слаба и по-малко еластична аорта, или която и да е артерия, не може да се справя толкова добре с вълната кръвно налягане, която минава всяка секунда. Нека дам малко информация за това. Припомни си, че аортата има три слоя, адвентицията отвън, медията в средата, а интимата във вътрешната част. В медията има много протеини, като колаген, който определя разтегливостта на аортата, и еластин, който дава еластичната способност да се връща към нормално състояние, след като е преминала вълната кръвно налягане. Две неща за това, които са свързани с развиване на аневризма. Първо, надолу по аортата има сравнително по-малко колаген и еластин, отколкото в началото. В допълнение към това, когато хората остаряват, има дегенерация на колагена и еластина. Не само, че аортата става леко разширена и отслабена поради дегенерацията на колагена, но също и не може да се върне обратно към нормалната си форма, както преди е можела, след като е преминала вълната кръвно налягане. Второ, според закона на Лаплас, който учителят ти по физика може да ти е преподал, разширяването на една тръба води до увеличено напрежение на стените от течността в тръбата. В нашия случай течността е кръв, която преминава оттук под доста високо налягане. Спомни си, че току-що излиза от сърцето и това кръвно налягане причинява още по-голямо разширение на стената. Доста лош цикъл протича тук, за да причини аневризмено разширение. Стената отслабва, което я прави по-податлива на разширение и колкото по-разширена става, толкова по-податлива е на още повече разширяване, понеже тогава не може да се справи с кръвното налягане. Има и други причини за аневризми. Предхождаща аортна дисекация може да причини развиване на аневризми, понеже аортната дисекация е дефект в стената на кръвоносния съд, така че тя няма да е толкова силна, колкото преди дисекацията, затова там може да се развие аневризма. Болести на съединителната тъка като синдром на Марфан или синдром на Елерс-Данлос, при които някои от структурните протеини като колаген не се формират правилно. Това предразполага към анервизми. Атеросклерозата също предразполага към развиване на аневризма. Това е патологично отлагане на частици холестерол във вътрешността на артериите и отлагането на холестерол ще предизвика тази възпалителна каскада и ще отслаби стената на съда, в който това се случва, така че ще предразположи този съд към развиване на аневризма. Досега може да се питаш какво можеш да направиш, за да предотвратиш развитието на аневризма. Има няколко неща, които се асоциират с развитието на аневризми и те са наречени рискови фактори. Ето кои са някои от най-главните рискови фактори. Атеросклерозата е важен рисков фактор. Пушенето също е важен рисков фактор за развиване на аневризми, отчасти защото допринася за развитието на атеросклероза и отчасти, защото директно уврежда стените на артериите. Хипертонията е друг рисков фактор. ХОББ (COPD) или хронично обструктивна белодробна болест (chronic obstructive pulmonary disease) е друг рисков фактор. Пушенето може да влоши атеросклерозата. Може да причини ХОББ и хипертония. Можеш да видиш тази вазимна зависимост тук – пушенето е важен рисков фактор, понеже допринася за другите рискови фактори, които са в нашия списък. Да бъдеш мъж е рисков фактор, това е нещо, с което още не мога да се примиря. При мъжете е пет пъти по-вероятно да се образуват аневризми, отколкото при жените, и не знаем точно защо, но забелязваме това. Възрастта е рисков фактор. Възраст над 65 години предразполага към развиване на аневризми защото аортите на възрастните хора са по-твърди, което отчасти се дължи на калцификацията, което е натрупване на калций в стените на аортата, което се получава с остаряването, и отчасти, понеже вече е имало дегенерация на колаген и еластин във времето, както говорихме по-рано. Гените също играят своята роля, така че ако имаш някое от тези заболявания на съединителната тъкан, за които говорихме по-рано, или имаш фамилна история за хора в семейството, които са имали аневризми, това те поставя в по-голям риск от развитие на такава. Как се разбира дали има торакална аневризма? Ако имаш такава, най-вероятно е да не го знаеш, понеже 75% от хората с аневризми са асимптоматични. Повечето торакални аневризми се откриват или инцидентно при образни изследвания, или поради руптура, но нека групираме симптомите в две основни групи. Да кажем, че имаме група симптоми, асоциирани с непокътната аневризма, и група симптоми, асоциирани с руптурирала аневризма. Нека разгледаме непокътнатата аневризма и предполагаме, че аневризмата е достигнала размер, при който причинява симптоми. Ако се развие аневризма в тази част на аортата, тук, в горната част на аортата, тогава тя може да притиска структури в тази област. Може да притиска рекурентния ларингеален нерв, а този нерв контролира гласните струни. Ако този нерв бъде притиснат, тогава може гласът да стане дрезгав, или може да се притисне вена кава и тогава ще има компроментирно венозно връщане, или може да бъде притисната трахеята, или хранопровода, и тогава може да има обструкция на въздушните пътища и хранопровода. Притискането често ще причини болка в областта на аневризмата. Следват симптомите на руптурирала аневризма. Хипотония, или патологично ниско кръвно налягане, е един от основните симптоми, понеже в този момент кръвта изтича изавън кръвообращението. Така че налягането не може да се поддържа както трябва, в система, за която по принцип се предполага, че е затворена. Синкоп, също познат като припадък, което може да се случи, понеже ако не може да се поддържа кръвното налягане, тогава може до мозъка да не достига кръв и това ще доведе до припадък. Хемоптиза, това е изкашляне на кръв. Това може да се случи, ако аневризмата еродира в намиращата се в съседство трахея. Или хематемеза, това е повръщане на кръв. Това може да се случи, ако аневризмата еродира в езофагуса, който също е наблизо, а ние не искаме тези неща да се случат. Как да подходим към откриването им, преди да руптурират? Най-чувствителният и специфичен начин за откриване на торакални аневризми е чрез образни изследвания. Може да се направи рентгенография на гръден кош. Радиологът ще търси показателните сенки тъмни петна, които се появяват на рентген, които предполагат торакална аортна аневризма. Може да се направи КТ (СТ) скенер, или компютърна томография, който бързо и точно оценява цялата аорта, за да се търси точното местоположение на аневризмата. ЯМР също може точно да оцени цялата аорта, за да се търси точното местоположение на аневризма. ЯМР не излага пациента на радиация, но отнема повече време, не е така достъпен и струва повече, отколкото КТ (СТ) скенера.