Антиаритмици

Аритмиите обикновено се лекуват или с лекарства, или с електрошокова терапия. По отношение на лекарствата има различни видове медикаменти, които лекуват аритмии, но преди да ги разгледаме, нека набързо си припомним сърдечните акционни потенциали. Ще ги нарисувам тук. Имаме два различни вида акционни потенциали при сърдечните клетки. Имаме нодални акционни потенциали, което означава, че те работят в SA и AV възлите, а имаме и ненодални акционни потенциали. Те действат върху ненодалните клетки, тоест, върху сърдечните миоцити. Ще запиша това, понеже е важно. Те действат върху сърдечните миоцити както и върху клетките, които изграждат системата Хис-Пуркиние и сърдечните акционни потенциали има общи характеристики с акционните потенциали в други части на тялото. Така че и при двата вида имаме бърза фаза на деполяризация. Имаме също бързата фаза на реполяризация и тя реполяризира до изходно ниво. Промяната на волтажа е поради отваряне на различни йонни канали по време на различни фази от акционните потенциали. Нека разгледаме първо ненодалните акционните потенциали. Какво става тук? Имаме фаза нула. Фаза нула е тази бърза деполяризация и това е понеже имаме отваряне на натриевите канали. Отварят се натриевите канали, натрият се излива в клетките и води до това рязко покачване на напрежението. В един момент тези натриеви канали се затварят, отварят се калиевите канали, така че натрият вече не влиза в клетката и, докато сега калият излиза от клетката, ще навлезем във фаза едно, посредници в която са отново калиевите канали и ще получим това леко спадане на волтажа, което ни води до фаза две. При фаза две се отварят калциевите канали, докато калиевите канали все още са отворени. Какво става тук? Калцият навлиза в клетката, докато калият я напуска и зарядите един вид се балансират взаимно. Следователно се получава този неактивен период, когато няма промяна във волтажа. Тези калциеви канали започват да се затварят, а има много отворени калиеви канали, което ни води до фаза три, а това е фазата на реполяризация. Фаза три е това намаляване на волтажа и е фаза на реполяризация, причинена от това, че има много отворени калиеви канали, което ни връща към основната точка, а това е фаза четири. Това е мембранният потенциал на покой и се опосредствява от това, че клетката е свободнопроницаема, или отворена, за калий. Това е акционният потенциал на ненодална клетка, тоест, това е акционният потенциал на сърдечен миоцит, или клетка на сърдечния мускул. Какво да кажем за нодалните клетки? На пръв поглед можеш да забележиш, че акционният потенциал при нодалната клетка изглежда много по-различно от ненодалния акционен потенциал. Първо, няма фаза едно или фаза две. Има само фаза нула, фаза три, което, отново, е фазата на реполяризация, и фаза четири. Нека поговорим за това, което се случва при този акционен потенциал. При фаза четири имаме бавно повишаване на волтажа поради отворените натриеви канали. В края на фаза четири калциевите канали започват да се отварят. Достигаме до прага и много к алциеви канали се отварят, и получаваме този голям скок на волтажа. Това е фаза нула и, отново, това се получава, понеже калциевите канали се отварят. Няма фаза едно или фаза две. Тоест, автоматично преминаваме към фаза три, която е фазата на реполяризация, а тя се осъществява от множество отварящи се калиеви канали, и сме отново във фаза четири, при която отново натриевите канали бавно се отварят. Отново, тези два различни акционни потенциала не само изглеждат различно, понеже няма фаза едно и фаза две при нодалния акционен потенциал, но различни йонни канали са отворени през различните фази. Друго важно нещо, което да изтъкнем, е че областта между фаза нула и фаза три е позната като ефективен рефрактерен период. Това е прозорец от време, през който не може да се задейства друг акционен потенциал на фаза нула и ще запиша това като ERP (effective refractory period). Отново, по време на ERP не може да се задейства друг акционен потенциал на фаза нула. Това е като вграден механизъм, който да попречи на прекалено изпращане на сигнали и е, един вид, период за възстановяване на клетките. Какво би се случило, ако увеличим ERP? Би се увеличил периодът от време между деполяризациите. Следователно, така се увеличава периодът от време между ударите на сърцето, или кога миоцитът може да се съкрати и, ако се увеличава периодът от време между ударите на сърцето, намалява пулсът. Исках да посоча това, понеже така работят някои антиаритмици и ще се върнем на това след малко. Ще говорим за четири различни вида антиаритмици, като започнем с клас I, в който са блокерите на натриевите канали. Помни, че при ненодалния акционен потенциал натриевите канали са много важни за фаза нула. Ако се блокират натриевите канали, ще отнеме по-дълго време да се премине през фаза нула. Какво се е случило? Преди имахме толкова дълъг ERP, а сега нашият ERP е толкова дълъг. Увеличихме ефективния рефрактерен период и, както казахме преди, когато увеличим ефективния рефрактерен период, ще има повече време между деполяризациите, което означава, че ще има повече време между ударите на сърцето, което означава, че забавяме пулса. Ето защо блокерите на натриевите канали са страхотни за лечение на надкамерни тахикардии, които понякога накратко наричаме SVT. Примери за SVT са предсърдно мъждене, познато също като А-fib, като това е състояние, при което предсърдията на сърцето са в мъждене. Можеш да използваш блокер на натриевите канали, за да лекуваш също и SVT, която е причинена от синдрома Волф-Паркинсон Уайт, който причинява определен вид риентри тахикардия. Отново, това са само два примера за SVT, които се лекуват с блокери на натриевите канали. Следващият клас, за който ще говорим, е клас II антиаритмици и това са бета-блокерите. Бета-блокерите действат, понеже намаляват симпатиковата стимулация. Те блокират бета I-рецепторите в SA и AV възлите. Искам да нарисувам два нодални акционни потенциала. Как симпатиковата система увеличава пулса? Симпатиковата система увеличава наклона на фаза четири. Тоест, достига се по-бързо до основата. Ако това става по-рано, тогава ще има по-чести деполяризации. Ще изтрия това, за да можем да видим как действат бета-блокерите. Бета-блокерите блокират симпатиковата система и ако тези рецептори увеличават наклона на фаза четири, бета-блокерите намаляват наклона на фаза четири. Тоест, ще отнеме по-дълго време да се достигне основата. Когато се достигне основата, акционният потенциал ще е същият. Но това отнема повече време. Отново, като се намали покачването на фаза четири, ще се намали честотата на изпращането на сигнали от SA-възела и, след като бета-блокерите действат и върху AV-възела, ще се забави проводимостта през AV-възела. Тези две неща ще намалят пулса. Ето защо бета-блокерите са страхотни за лечение на SVT, повтарям пак, като A-fib и дори предсърдно трептене. Бета-блокерите могат също да бъдат използвани за камерни тахикардии, познати също като V-tach. Човек с история на SVT или V-tach може да бъде поставен на бета-блокер, за да се контролира пулса му. Следващият клас, за който ще говорим, са клас III антиаритмици, а това са блокери на калиевите канали. Те действат основно върху ненодалните клетки и къде в ненодалния акционен потенциал е важен калият? Важен е тук, във фаза три. Когато са включени блокери на калиевите канали, тогава ще имаме удължена фаза три, понеже блокираме калиевите канали. Какво прави това? Където преди имахме толкова дълъг ERP, сега нашият ефективен рефрактерен период е толкова дълъг. Точно като при клас I лекарствата, когато увеличаваме ефективния рефрактерен период, има повече време между деполяризациите, което означава, че има повече време между ударите на сърцето, което означава, че забавяме пулса. Блокерите на калиевите канали са страхотни за лечение на SVT и V-tach. Но нещо важно, което да отбележим, е че сме във фаза три на акционния потенциал, което отговаря на QT-интервала на ЕКГ. След като блокерите на калиевите канали увеличават фаза три, то те ще удължат и QT-интервала. А удължаването на QT-интервала е опасно, понеже може да доведе до опасен ритъм, наречен torsades и това е вид V-tach. Torsades е опасен, понеже може да се превърне в т.нар. камерно мъждене. Също наречена V-fib. При V-fib камерите на сърцето са в мъждене и нищо не се съкращава, така че не се изпомпва кръв към останалата част на тялото. Ето защо V-fib е смъртоносна, ако не се лекува незабавно. Всеки, който има дълъг QT, дали поради лекарствата, които приема, или от вродена генетична мутация, всеки, който има дълъг QT, трябва да стои надалеч от блокери на калиевите канали, понеже не искаме да получи V-fib. Да разгледаме клас IV антиаритмиците. Това са блокерите на калциевите канали. Блокерите на калциевите канали са два вида. Има дихидропиридини (dihydropyridine), което се съкращава на DHP, има и недихидропиридини блокери на калциевите канали. Недихидропиридинните калциеви блокери действат върху SA и AV възелите. Те действат върху сърцето. А дихидропиридинните блокери на калциевите канали действат върху кръвоносните съдове. За да запомним това, ще изтрия това О и ще нарисувам сърце на мястото на О-то, така че да запомним, че недихидропиридинните блокери на калциевите канали действат върху сърцето. Отново, дихидропиридинните блокери на калциевите канали действат върху кръвоносните съдове. Те имат малък или никакъв ефект върху SA и AV възелите. Къде при нодалния акционен потенциал са важни калциевите канали? Важни са във фаза нула. Когато калциевите канали са в играта, ще се достигне основата точно толкова бързо, но ще отнеме по-дълго да се премине през фаза нула. Следователно ще се намали изпращането на сигнали към SA възела, понеже ще отнема по-дълго да се премине през фаза нула. Отново, понеже намаляваме или забавяме този наклон на периода на фаза нула на SA-възела, ще намалим изпращането на сигнали от SА-възела. След като те действат и върху AV-възела, ще забавим проводимостта до AV-възела и, отново, и двете неща ще доведат до по-бавен пулс. След като забавят пулса, блокерите на калциевите канали работят чудесно за SVT. Може да се чудиш защо не работят за тахикардии като V-tach. Това е, понеже проучвания са показали, че блокерите на калиевите канали вършат по-добра работа за лечение на V-tach, отколкото блокерите на калциевите канали. Ето защо, ако някой има V-tach, няма първо да се използва блокер на калциев канал.