Патофизиология на диастоличната сърдечна недостатъчност

Диастолната сърдечна недостатъчност е подобна на систолната сърдечна недостатъчност по това, че сърцето не може да изпомпва достатъчно кръв, за да посрещне нуждите на тялото от кислород. А кое е различно? Ако погледнеш "диастолна", това ни насочва към разликата. Ако си спомним, че диастола е фазата в сърдечния цикъл, при която сърцето се изпълва с кръв, сърцето е отпуснато и кръвта изпълва камерите, и това се нарича диастола, следователно диастолна недостатъчност означава, че сърцето не се пълни с достатъчно кръв. Ако сравниш двете, ако просто ги погледнеш, ще забележиш колко много по-малко място има при диастолна недостатъчност. Ако вземем нашата най-любима аналогия, бутилките с вода, ако стиснеш здравата, водата излиза навън и това е страхотно. Но при диастолна недостатъчност – какво ще се случи, ако бутилката не е пълна с толкова вода и я стиснеш? Очевидно, по-малко вода ще бъде изтласкана, понеже от самото начало е имало по-малко. Същото е и при сърцето. Ако има по-малко кръв в сърцето, на него ще му е много по-трудно да посрещне нуждите на тялото при изтласкването на толкова кръв. По-малко изпълване означава по-малко изтласкване. Също, помниш, че при систолна недостатъчност има по-ниска фракция на изтласкване, което е количеството кръв, изтласкана с всеки удар. Това е, понеже долу-горе същото количество или дори повече изпълва камерите при систолна недостатъчност, но по-малко се изтласква. Естествено, ще има по-ниска фракция на изтласкване. Но понеже при диастолна сърдечна недостатъчност и напълнената кръв, и изтласканата кръв е по-малко, понякога фракцията на изтласкване може да е същата като на здраво сърце и ще наричаме това запазена фракция на изтласкване. Това изглежда объркващо, нали? Нека дадем един пример и да покажем как това може да се случи. Припомни си, че фракцията на изтласкване е равна на изтласкания обем, който можем да наричаме ударен обем, разделен на общия изпълнен обем, който можем да наричаме и краен диастолен обем, понеже е обемът в края на диастолата. Да кажем, че ударният обем е 70 мл, а крайният диастолен обем е 120 мл. Това ще се смята за нормално; 70 разделено на 120 е равно на 58% Това е в нормалната зона. Какво ще стане, ако ударният обем е 46 мл поради сърдечна недостатъчност? Това е доста по-малко изпомпана кръв. Но крайният диастолен обем също е по-нисък, той е 80 мл. 46 разделено на 80 отново е 58%, технически е в нормалната зона. Очевидно, ударният обем и изпомпваната кръв са по-ниски, но това е замаскирано от факта, че крайният диастолен обем също е по-нисък. Но просто защото фракцията на изтласкване е запазена, това не означава, че не сме в опасност. Това все пак е сърдечна недостатъчност. Но как така диастолната сърдечна недостатъчност изглежда толкова по-различна от систолната сърдечна недостатъчност? Има два начина. Първият е хипертрофия, което означава нарастване на мускула. Когато казваме това, имаме предвид нарастване на мускула на камерата. Когато тези растат, те заемат повече пространство и, след като повече пространство се заема от мускулите, остава по малко място за запълване. Второто е, че тези мускули, тези нараснали мускули, стават по-твърди. Когато се отпуснат, те не се разтягат толкова много. Въпреки че растат, в тях също има мъртви мускулни клетки, понеже това е сърдечна недостатъчност и главен компонент е смъртта на мускулни клетки. Тези мъртви мускулни клетки оставят влакнеста съединителна тъкан и тази влакнеста тъкан е като кълбо от съединителна тъкан, а тази съединителна тъкан има много по-ниска стойност на комплайънс. Комплайънс е способността на камерата или на всяка една тъкан пасивно да се разтяга и разширява по време на изпълване. Това е супер важно за сърцето, понеже повече разпъване, повече комплайънс означава, че то може да се напълни повече, да събере повече кръв. Представи си го като пълнене на балон с вода. Какво се случва, когато сипеш вода в него? Става по-голям, разширява се. Но той е пасивен и водата го принуждава да се разшири. Сега си представи, че пълниш една от тези стъклени колби от часовете по химия. Давам екстремен пример, за да покажа какво имам предвид. Когато я напълниш, няма да стане по-голяма, няма да смени формата си, просто ще се напълни догоре и после ще започне да прелива и да излива течността. Понеже тя е много по-малко разтегаема. Вероятно е едно от най-малко разтегаемите неща, за които можем да се сетим. Същото се получава при сърце с голямо количество влакнеста съединителна тъкан. Не може да се отпусне, не може пасивно да се разшири и не може да се напълни изцяло. Това става при диастолна сърдечна недостатъчност, но как се получава и защо мускулите се увеличават и втвърдяват? Както систолната недостатъчност, това е вторично заболяване, което означава, че растежът и втвърдяването се причиняват от някакво подлежащо заболяване, което е било там отпреди. Важна причина, за която знаем най-много, е хроничната хипертония, или високо кръвно налягане. Когато налягането в кръвоносните съдове се повиши, става по-трудно да се изпомпва срещу тях, по-трудно да се изпомпва в тях. Все едно да духаш в сламка, в сравнение с голяма тръба. В кое мислиш, че е е по-трудно да издухваш въздух? В по-малкото, нали? И за сърцето е почти така. Само дето сърцето трябва да изпомпва кръв през тези стеснени съдове, а това е много по-трудно. Какво прави сърцето? Става по-голямо. Натрупва мускул и се уголемява, за да може да изпомпва кръв срещу тези високи налягания. И диетата, и диабетът могат да допринесат за по-високо кръвно налягане и хипертония. Те определено са основни рискови фактори за хипертония и, следователно, за диастолна сърдечна недостатъчност. Второто подлежащо заболяване е аортна стеноза, а от видеото за систолна сърдечна недостатъчност знаем, че стенозата е стеснена клапа. По-специално, ще говорим за тази клапа ето тук, тази аортна клапа. Тази клапа излиза от лявата камера и изпомпва към артерия, която се нарича аорта. Подобно е на хипертонията. Много по-трудно е да се изпомпва кръв през това стеснено пространство, отколкото през клапа, която е напълно отворена. Какво се случва? Сърдечният мускул нараства и натрупва мускул, за да може да опита да изпомпва по-силно през тази по-малка клапа. Но това е малко по-сложно. Понеже помним, че това може да доведе също и до систолна недостатъчност. Защо се получава това? За жалост, много от механизмите, определящи защо в един случай може да доведе до нарастване на мускулите като при диастолна сърдечна недостатъчност, или може да доведе до тези серийни отслабвания на мускулите като при систолна сърдечна недостатъчност, са доста сложни и, честно казано, много от тези механизми са непознати и все още подлежат на изследване. След това имаме кардиомиопатиите, което означава болести на сърдечния мускул, и понякога това може да е малко общо казано, но при диастолна сърдечна недостатъчност, в частност, има две, върху които ще се фокусираме. Първата е хипертрофична кардиомиопатия, която можем да разберем какво представлява по името. Хипертрофична или хипертрофия означава растеж на мускула. Тази кардиомиопатия причинява мускулно нарастване и често е без очевидна причина. Втората е рестриктивна кардиомиопатия, която прави мускулите по-твърди и по-корави. Това възпрепятства разширяването на камерите. Тези две кардиомиопатии точно описват положението. Понеже при диастолна сърдечна недостатъчност мускулите са или по-твърди, или уголемени. Последно, има и някои други причини и рискови фактори като старост и исхемична болест на сърцето, но както казах преди, някои от тези съвпадат със систолна недостатъчност. Много от механизмите зад това са до голяма степен неизвестни. Особено що се отнася до това защо някой може да развие систолна недостатъчност, а някой друг може да развие диастолна недостатъчност. Това все още са обширни области на изследвания. При диастолна сърдечна недостатъчност или стават по-големи, или се по-твърди, или и двете. Когато това се случи, камерите се пълнят с по-малко кръв, а сърцето не може пасивно да се разширява толкова много и, следователно, не може да се отпусне изцяло. В крайна сметка се появява този цикъл, който води до влошаване на сърдечната недостатъчност. Започва се с някакво подлежащо заболяване като хипертония или стеноза, което силно затруднява изпомпването на кръвта към тялото. За да го улеснят, мускулите на сърцето нарастват и ставам по-големи и по-големи. Тези по-големи мускули вършат повече работа и се нуждаят от повече кислород. Но при сърдечна недостатъчност не може да се достави повече кислород, което води до клетъчна смърт, а клетъчната смърт води до тази фиброза и до това втвърдяване на сърдечната мускулна тъкан. Това води до по-слабо кръвообращение, което още повече затруднява изпомпването на кръвта. Може също да има други заболявания като хипертрофична кардиомиопатия, която директно засяга големината на мускула, или рестриктивна кардиомиопатия, която директно засяга втвърдяването. Цикълът прогресира и сърдечната недостатъчност се влошава.