Аортна стеноза и аортна регургитация

Тук виждаме LV, или лявата камера, която се съкращава към аортата и червената стрелка сочи към аортната клапа, която всъщност не се отваря много, ако можеш да го видиш. Това е аортна стеноза. Какво е аортна стеноза? Просто казано, това е да имаш тясна аортна клапа, така че да не може да премине достатъчно кръв. Ще видиш надписа LV, (left ventricle) – лява камера, тук, а после ще надпиша аортата тук. Кръвта обикновено тече от LV през аортната клапа в аортата и после захранва останалата част на тялото. Ще разгледаме движението на кръвния поток, кръвта се връща в лявото предсърдие от белите дробове, влиза в лявата камера през митралната клапа, излиза през аортата и после продължава и насища с кислород тъканите в останалата част на тялото. Ако не може да премине от лявата камера в аортата, поради нещо като аортна стеноза, тогава ще има натрупване на кръв в лявата камера и ще има проблеми с профузията, или снабдяването, на останалата част от тъканите на тялото с достатъчно кръв и достатъчно кислород. Да разгледаме някои от главните причини за аортна стеноза. Първото нещо, за което искам да говорим, е наличието на бикуспидална аортна клапа. Това е вродено състояние, което означава, че се раждаш с него, и означава, че имаш само две платна на аортната клапа. Ще покажа това тук. Обикновено аортната клапа има три платна. Ще ги надпиша едно, две и три. Но определена част от хората имат вродена бикуспидална аортна клапа, която има само ръбове едно и две. Причината, поради която е по-вероятно бикуспидалната аортна клапа да получи аортна стеноза, или е по-вероятно да стане стенотична, е понеже има две платна, които вършат работа за три. Затова тези бикуспидални клапи се увреждат по-бързо и могат да калцифицират с времето и, следователно, е по-вероятно да станат стенозни, и е по-вероятно това да се случи в по-ранна възраст. Друга причина за аортна стеноза е калцификация, свързана с възрастта. Докато остаряваш, клапата калцифицира и се втвърдява, което след това може да възпрепятства или да спре пълното отваряне на клапата и да причини стеноза. Рисковите фактори за калцификация на аортната клапа са много подобни на тези в процеса на коронарно- артериална болест. Когато говорим за рискови фактори, говорим за неща като пушене, високо кръвно налягане (или хипертония), хиперлипидемия (или висок холестерол) и захарен диабет. Друга причина за аортна стеноза може да е ревматична треска. Като цяло, митралната клапа се засяга много по-често, но болестният процес на ревматичната треска и ревматичната болест на сърцето могат да засегнат и аортната клапа. Начинът, по който можеш да запомниш признаците и симптомите на аортна стеноза, е с акронима SAD. S e за синкоп (syncope), което означава припадъци, А е за ангина (angina), което е вид болка в гърдите, и D – диспнея (dyspnea), което означава задух. Други неща, за които можеш да гледаш, са неща като pulsus parvus et tardus. Това звучи смешно и странно, но всичко това означава, че има малък и слаб пулс, като parvus означава малък, а tardus означава бавен. Това е малък или бавен пулс, който бавно се покачва, понеже, ако си представиш кръвта да излиза от много тясна клапа, няма да имаш нормалното покачване на налягането, както обикновено, което чувстваш, когато усещаш пулса на някого. Друго нещо, което може да се появи, е LVH, или хипертрофия на лявата камера. Когато правиш физикален преглед, можеш да напипаш това, което се нарича ictus cordis – сърдечния удар на върха. Това обикновено трябва да е в петото междуребрие в медиоклавикуларната линия, тоест, подобно на това, което наричаме митрална област, когато аускулираш, или слушаш, със стетоскоп. При хора с LVH, PMI може да се придвижи медиално, или към стернума, като това би било признак за хипертрофия на лявата камера, което означава, че мускулът е станал по-дебел. Друго нещо, което можеш да видиш при аортна стеноза, е МАНА (МАХА), или микроангиопатична хемолитична анемия. Това, което се случва при нея, е, че червените кръвни телца биват срязани, докато преминават през наистина тясната клапа, така че клетките всъщност се разрушават и може да се получи анемия, която показва червени кръвни телца, които един вид са били разрушени, и това е поради аортната стеноза. Последно, при аускулация се получава шум на систолично изтласкване и този шум на систолично изтласкване се чува най-добре в аортната област, или на горната дясна стернална граница, и може да има, или може да няма звук на изтласкване, докато клапата се отваря. За да обясня набързо ангината, ангината е болка в гърдите, която е свързана с исхемия, или недостиг на кислород. Има две основателни причини защо човек с аортна стеноза получава ангина. Някой може да има вече съществуваща коронарно-артериална болест или може да има хипертрофия на лявата камера. При коронарно-артериална болест ще нарисуваме тук артерия или коронарна артерия, една от артериите, които снабдяват сърцето. Тук, в оранжево, ще нарисуваме плака, която се издува в лумена, или вътрешността на артерията, откъдето протича кръвта. Нека кажем, че тази плака запушва или блокира 65% от артерията, когато някой има аортна стеноза и няма достатъчен изходящ кръвен поток, този блокаж, който е 65%, може да се усеща като 75% и да причини усещането за болка в гърдите или усилване на болката в гърдите. При човек с хипертрофия на лявата камера, когато сърцето става по-мускулесто, има увеличена мускулна маса и тъканта има увеличена нужда от кислород. Ако има увеличена нужда от кислород и тя не може да бъде покрита, понеже има аортна стеноза, тогава може да се появи болка в гърдите. Да разгледаме обратното на аортна стеноза, което е аортна регургитация. Тук надписах аортата и лявата камера и стрелката сочи към регургитация на кръвния поток. Можеш да видиш, че част от клапата се клати там от всичката тази кръв, която се връща в лявата камера. Това е аортна регургитация. Това е клатеща се аортна клапа. Ще надпиша LV – лява камера, LA, лявото предсърдие, аортата, и ще видиш, че обикновено кръвта излиза от аортата към останалата част от тялото, както показахме преди. Но при случай на аортна регургитация, когато сърцето се очаква да се отпусне и да се изпълни с кръв от предсърдието, кръвта може да премине обратно през аортната клапа и в лявата камера, когато тази клапа трябва да е затворена и да не пропуска никаква кръв обратно. Кръвният поток нормално би бил от лявото предсърдие към лявата камера и после навън от аортната клапа към аортата и към останалата част на тялото. Но тук кръвта се връща обратно от аортата в лявата камера през регургитантната аортна клапа. Да разгледаме някои от причините за аортна регургитация. Един начин, по който това се случва, е когато има разширяване или аневризмено изменение. Аневризма е издуване или разширяване на съда навън, така че разширяване или аневризмена промяна на аортния анулус. Анулусът е пръстен от влакнеста тъкан, който заобикаля аортната клапа. Всеки път, когато той се разшири, площта на клапата се разширява и клапата не може да се затвори. Това се случва при състояния като трети стадий на сифилис или някои от заболяванията на съединителната тъкан като синдром на Марфан и синдром на Ехлерс-Данлос, и двете от които са заболявания, свързани с колагена, който е протеин на съединителната тъкан в тялото, който се използва за структурна подкрепа на кръвоносните съдове и други неща. Друга причина, поради която може да се наблюдава аортната регургитация е поради ендокардит. Може да се получи инфекция на клапата, което може да доведе до образуване на вегетация и тази голяма топка от тромбоцити и бактерии, която може да спре ефективното затваряне на клапата. Последно, ревматична треска. Както вече видяхме, ревматичната треска обикновено засяга митралната клапа, но лесно може да засегне и аортната клапа. Да видим някои признаци и симптоми на аортна регургитация. Пациентите може да изпитат умора. Това е понеже всичката кръв, която е била изпомпана от аортата, не се задържа там. Част от нея може да се върне в сърцето. Може също да има и синкоп поради подобни причини. Задух и сърцебиене. Друго нещо, за което можеш да гледаш при физикален преглед или когато мериш кръвното налягане, ще е нещо, наречено широко пулсово налягане. Нека дефинирам това. Пулсово налягане е разликата между систоличното кръвно налягане, SBP, и диастоличното кръвно налягане, DBP. Ще продължа и ще нарисувам това за малко. Тук ще видиш аортата, а тук ще направя клапата, отворена аортна клапа, в бяло. Когато кръвта премине, това е при систолично налягане от 120 милиметра живачен стълб. Това е кръвта, изтласквана от сърцето. Когато сърцето се отпусне и клапата се затвори, като резултат от еластичната възвръщаемост на аортата срещу затворена клапа, налягането в системата остава доста високо, около 80 мм. живачен стълб. Нормално систолично на диастолично кръвно налягане би било около 120 мм. живачен стълб на 80 мм. живачен стълб. Ако тази аортна клапа беше регургитантна и много кръв се натрупва през нея, няма да може да се поддържа това нормално налягане от около 80, поради еластичността и връщаемостта на аортата при затворена аортна клапа, но сега ще има нещо като около 50, понеже кръвта ще тече обратно през тази аортна клапа. В допълнение, понеже повече кръв тече обратно към лявата камера, това увеличава преднатоварването, т.е. количеството кръв, с която е изпълнена камерата. Това е поради закона на Франк-Стерлинг или кривата на Франк-Стерлинг, ако имаш увеличено преднатоварване, сърцето се съкращава по-силно, за да изтласка цялата тази кръв, която получава, така че систоличното кръвно налягане ще се увеличи. Така че, ако имаш увеличение на преднатоварването, няма да имаш тези 120 милиметра живак, а сега ще са, може би, 140 милиметра живак. Така че преминаваш от налягане, да кажем, 120/80 към около 140/50, което ще увеличи пулсовото ти налягане. Друго нещо, което може да забележиш при физикален преглед, е разширение на лявата камера и това може да се разбере чрез две различни неща. Можеш да го видиш на ехокардиография или може да имаш S3, допълнителен сърдечен звук, който обозначава, че има пренатоварване на обема. Кръвта се събира в твърде голям обем назад от аортата, както не трябва да прави. Това може да размести точката на максимален импулс. Когато по-рано говорихме за хипертрофия на лявата камера PMI би се придвижила медиално към стернума, но в случай, когато сърцето е пренатоварено с обем, тя ще се придвижи латерално и, вероятно, надолу. Аортна регургитация може да бъде чута при аускулация като ранно диастолен шум по лявата стернална граница.