Как се идентифицират шумове

Ако погледнеш горната част на екрана, ще видиш, че ти нарисувах тези две диаграми и, ако забележиш, те се различават леко, що се отнася до кои клапи са отворени и кои клапи са затворени. Това са страхотни диаграми за демонстрация на систола и диастола. Първо искам да ти припомня сърдечните тонове, които са S1 и S2. Ако помниш, между S1 и S2 имаме систола, а между S2 и S1 имаме диастола, ще завършим това ето тук, просто за да ти припомня, че това е цикъл между систола, диастола, систола, диастола. В тази диаграма точно тук, сърцето е в систола. Можеш да забележиш връзката между S1 тук и систола. Ако помниш, сърдечните звуци са причинени от затварянето на клапите, а митралната и трикуспидалната всъщност току-що са се затворили, а после, когато аортната и белодробната клапи, надписани А и Р тук, се отворят, това ще започне систола. При диастола в тази диаграма, имаме обратната ситуация. Сега аортната и белодробната клапи са затворени, но митралната и трикуспидалната клапи, надписани М и Т, сега са отворени. Ако помниш, S2 е причинен от затварянето на аортната и белодробната клапи, така че това ще се случи, точно преди митралната и трикуспидалната клапи да се отворят, както се вижда тук. Когато тези клапи се отворят, тогава имаме диастола. Искам да ти дам този логичен алгоритъм, за да откриеш какво става при пациент със шум. Първият въпрос, който ще искаш да си зададеш, е дали има шум. Ако отговорът на това е да, тогава преминаваме напред с повече въпроси. Ако има шум, следващият въпрос е кога се случва този шум? Кога? Очевидният отговор на това ще бъде, когато преслушвам гърдите на пациента със стетоскопа си, но трябва да бъдем малко по-точни. При систола или при диастола е? Как разбираме това? Добър метод за това е да се използват S1 и S2, понеже, спомни си, показахме на върха на диаграмата, тук горе, където е курсорът ми, че систола е между S1 и S2. Но какво, ако пулсът на пациента е много бърз и е трудно да се каже кое е S1 и S2? Тогава може да се използва радиалната артерия. Може да се намери радиалният пулс на пациента и всеки път, когато усетиш артерията да пулсира срещу пръста ти, това отговаря на систола, или фазата на изтласкване на сърцето. Кое е най-близкото до това начало на систола? Най-близкото е S1, така че ще знаеш, че звукът, който чуваш, точно когато усетиш пулсът да пулсира срещу пръста ти, трябва да е S1. Ако определиш, че това е при систола, следващият въпрос ще е кои клапи обикновено са отворени по време на систола и кои клапи обикновено са затворени? Нека преминем напред и да отговорим на тези въпроси. При систола – и можеш да използваш диаграмата отгоре – кои клапи обикновено са отворени? Обикновено аортната клапа е отворена, обикновено и белодробната клапа е отворена, а другите две са затворени. Това отговаря на въпроса. Кои обикновено са затворени? Митралната и трикуспидалната клапи. След като стенозата е проблем на отварянето и единствените клапи, които са отворени по време на систола, са А и Р, или аортната и белодробната, това означава, че тези две клапи, за да издадат систоличен шум, ще бъдат стенозни. Ще запиша стеноза (stenosis) тук, понеже ще има аортна или белодробна стеноза. От друга страна, единствените клапи, които ще бъдат затворени по време на систола, ще са митралната или трикуспидалната, и понеже регургитацията е проблем на затварянето на клапата, това ще е регургитация. Просто да подчертая, това означава, че ако имаме систоличен шум, имаме един от четири избора, като се основаваме на това кои клапи са отворени или затворени. Същото нещо може да се случи при диастола и ще си задаваме същите въпроси. Кои клапи са отворени по време на диастола? Ако погледнеш правилната диаграма на върха на страницата, тук митралната и трикуспидалната клапи са отворени. Кои клапи са затворени? Аортната и белодробната клапи са затворени по време на диастола. Поради същите причини, които точно описахме преди малко, след като стенозата е проблем на отварянето, това означава, че тук може да има митрална или трикуспидална стеноза, а тук може да има аортна или белодробна регургитация. Може да си мислиш: "Добре, сега имаме четири възможни опции. Как да разбера кой шум точно е това?" Нека премина надолу тук и да си отворя повече място. Следващата стъпка е да се вземе предвид местоположението. Който е бил на лекар и е наблюдавал лекаря, докато той преслушва сърцето, той обикновено поставя стетоскопа поне на четири различни места. Ако погледнеш тук, нарисувах стернума и някои от ребрата, които вървят със стернума, за да ти дам представа къде да слушаш със стетоскопа. Едно от тези места е второто интеркостално пространство, което означава второто пространство между ребрата, като това се нарича аортна област. Други хора също ще кажат дясната горна стернална граница, като това един вид се обяснява само. Това е дясната страна на пациента, дясна страна, лява страна, а това би били дясната горна стернална граница. Друго местоположение е, отново, във второто интеркостално пространство, но сега от лявата страна. Това е белодробната област. Това е познато и като лява горна стернална граница. Третото място, където обикновено слушаш, е тук, като това е четвъртото интеркостално пространство и се нарича трикуспидална област. Последно, ако не разбра, даваме на всяка клапа нейна собствена област, така че последната е митралната област. Това е петото интеркостално пространство, но ще забележиш, че е малко по-встрани от другите, или латерално на другите. Анатомическото описание на това ще е петото интеркостално пространство в медиоклавикуларната линия, което означава, че ако нарисуваш линия от средата на ключицата си надолу към тялото по хоризонтална линия, тоест, право нагоре и надолу, това ще се пресича с тази точка на петото интеркостално пространство. Искам набързо да те преведа през пример на този алгоритъм, за да видиш, че това може да е доста логично и лесно. За секунда послушай този шум. (ууш-тумп, ууш-тумп, ууш-тумп, ууш-тумп, ууш-тумп, ууш-тумп)л Ако не можеш да го чуеш добре на компютъра си, включи слушалките си и това ще подобри звука. Първият въпрос е – има ли шум? Ние току-що го чухме. При систола ли е или при диастола? Нека повторя този шум отново, но малко по-бавно. (ууш-тумп, ууш-тумп, ууш-тумп, ууш-тумп) Сега ще осъзнаеш, че чуваш S1 и S2, а после, в средата, имаш всичкото това нещо, този шум от духане. Какво можем да кажем от това? Знаем, че систола е между S1 и S2, така че това е систоличен шум. Тъй като знаем кое е отворено и кое е затворено, имаме избор между аортна и белодробна стеноза, както и митрална и трикуспидална регургитация. Ако ти кажа, че всъщност чу този шум в митралната област, това издава виновника. Този шум беше от митрална регургитация. Има други начини за потвърждаване или идентифициране кой точно шум е това, като форма и интензитет на звука, както и други характеристики, но те са за малко по-напреднали.