Систолични шумове, диастолични шумове и допълнителни сърдечни звуци - Част 1

Сложи си за малко слушалките, понеже искам да възприемеш пълния ефект на тези шумове. Ето. Това беше звукозапис на пет доста чести шума и някои допълнителни сърдечни звуци. Ако това те обърка, спокойно. Ще разгледаме всички механизми на тези шумове и ще ги разбереш за нула време. Като бърз преговор, имаме S1 и S2. Ще запиша S1 тук отново, понеже, помни, това е цикъл. Между S1 и S2 имаме систола, а между S2 и S1 имаме диастола. Ако помниш, S1 и S2 са причинени от затварянето на клапите, а при S1, по-точно, затварянето на митралната и трикуспидалната клапи, а при S2, по-специално, затварянето на аортната и белодробната клапи. Тук съкратих всички тези. Шумовете могат да се получат между S1 и S2, като това ще са систолични шумове. Те биха били неща като аортна стеноза или пулмонална стеноза, митрална регургитация или трикуспидална регургитация. Едно друго нещо, което не винаги причинява шум, но може да е акомпанирано от митрална регургитация, ще е нещо като пролапс на митралната клапа. Тези, за които ще говорим днес, ще са левостранни клапни състояния, тоест, аортна стеноза и митрална регургитация, както и пролапс на митралната клапа. Осъзнах, че написах това "prolape", така че ще го поправя. Диастоличните шумове се образуват между S2 и S1, като те ще са аортна регургитация или белодробна регургитация, както и митрална стеноза, и трикуспидална стеноза. Помни, единственият начин, по който са измислени тези имена и кога се получават тези шумове, се базира на това кои клапи трябва да са отворени или кои клапи трябва да са затворени по време на систола и диастола. Тези, които ще дискутираме тук, ще са аортна регургитация и митрална стеноза. Отново, ще забележиш, че те са левостранните клапи. Правим това, понеже левостранните клапни проблеми, като цяло, са много по-чести, отколкото десностранните клапни проблеми. Сега, когато един вид категоризирахме тези в систолични или диастолични шумове, два въпроса, които ще са важни, са къде се чува най-силно шумът и каква е формата на шума. Ще обясним тези неща, докато преминем през всеки шум. След като местоположение е доста голяма концепция, искам да премина през четирите места, които аускулираме, или слушаме, със стетоскопа. Едно от тях е тук, ще видиш, че го оцветявам. Това е във второто пространство между ребрата, също познато като второто междуребрие, и това е аортната област. Това също се нарича горна дясна стернална граница. От другата страна, в същото интеркостално пространство или пространството между ребрата, имаме белодробната област. Тя също се нарича горната лява стернална граница. После, в четвъртото интеркостално пространство, имаме трикуспидалната област и, последно, в петото интеркостално пространство, но в медиоклавикуларната линия, което означава, че ако нарисуваш линия през средата на ключицата надолу, тя ще се пресича с тази точка в петото интеркостално пространство. Това е митралната област. Митралната област също се нарича сърдечен връх. Причината да слушаме в тези различни позиции е понеже всъщност слушаме където кръвта се очаква да премине, докато преминава през въпросната клапа. Да разгледаме аортна стеноза. Това, което ще направя, е да те преведа през прогресията на този шум от S1 до S2, що се отнася до това какво всъщност се случва с клапата и със съкращаващия се сърдечен мускул. Ще започнем с S1. Ако помниш, S1 е затварянето на тази митрална клапа. Нека да кажем, че това е затворено. Това затваряне ще причини това, което чуваме като S1. Когато това се затвори, сърцето започва да се съкращава, но то се съкращава срещу затворена аортна клапа. Така че тази клапа в този момент е затворена. Това е причината, поради която аортно стенозният шум всъщност не започва с S1. Има малък период от време, като малък означава милисекунден, между затварянето на митралната клапа и отварянето на аортната клапа, и, помни, този шум бива създаден от турбулентен поток през аортната клапа. Когато сърцето започне да се съкращава и натрупва достатъчно налягане да отвори тази клапа, ръбовете на клапата, един вид, ще се засилят нагоре и, когато най-накрая се отворят, помни, те не се отварят изцяло, понеже клапата, поради някаква причина, е стенотична, тогава това първо ще доведе до това, което е наречено шум на изтласкване, или клик на изтласкване (ejection click), като това е тук и ще го надпишем ЕС за клик на изтласкване. Това се причинява от много бързото движение на тези ръбове на клапата, които после спират много бързо и бързо се отварят. Когато клапата първо се отвори, ще има малко кръвен поток през тази клапа. Докато сърцето продължава и продължава да се съкращава, както показваме с тези стрелки, то се притиска с повече и повече, и повече сила и се получава още и още поток. И накрая, когато сърцето започва леко да се отпуска – сега ще премахна тези стрелки – ще има по-малко и по-малко поток. Начинът, по който този шум всъщност изглежда, формата на шума, е тази, както казахме, докато се съкращава по-силно, се получава още и още поток, а този шум става все по-интензивен и после, когато камерата започва да се отпуска, става по-малко и по-малко интензивен. Наричаме това кресчендо-декресчендо шум, и също ще чуеш хората да го наричат шум с диамантена форма. Можеш да видиш това тук, ако оградиш това. Аортната стеноза се нарича шум на систолично изтласкване. Това има смисъл, понеже се изтласква кръв извън аортата и това може често да има клик на изтласкване, който обикновено се чува най-шумно в аортната област. Последното нещо, което искам да ти кажа за това, е, че този шум често може да ирадиира към врата или към каротидните артерии. Причината за това е, че този шум се проявява в аортата. Ако помниш, някои от първите разклонения на аортата са каротидните артерии, така че може да се чуе резонирането на шумовете нагоре през каротидните артерии във врата. Бърза бележка, и ще забележиш това за всички други шумове, които ще разглеждаме – белодробната стеноза, което всъщност е просто същото нещо като аортна стеноза, но от другата страна, дясната на сърцето, е буквално същият шум. Той е шум на систолично изтласкване, кресчендо-декресчендо и може да има клик на изтласкване, но този няма да ирадиира към врата или към каротидните артерии. Вместо да се чува в аортната област, той обикновено се чува в белодробната област. Следващият шум, за който искам да говоря, е митрална регургитация. Помни, все още сме на систоличните шумове. Митралната регургитация най-добре ще се чува в митралната област, т.е. в сърдечния връх. Този шум е това, което наричаме холосистоличен или пансистоличен шум. Това означава, че той продължава през целия период на систолата. Нека започнем с S1. При нормално сърце S1 се причинява от затварянето на митралната клапа. Това затваряне се получава, понеже налягането в камерата, това Р тук, е по-голямо от налягането в предсърдието, това малко р тук. Обикновено тази клапа ще се затвори и това ще доведе до S1. В допълнение, тук е затворената аортна клапа. Но вместо да се затваря, помни, говорим за митрална регургитация, така че това е проблем на затварянето. Докато налягането започва да се натрупва в лявата камера, но аортната клапа все още е затворена, кръвта всъщност преминава през тази клапа, така че това ще причини шум, точно когато се прояви S1, тоест, точно докато тази клапа се опитва да се затвори, тя не се затваря напълно и, понеже налягането е по-високо в лявата камера, отколкото в лявото предсърдие, този шум започва заедно с S1. Точно, когато сърцето започне да изтласква кръв, тази аортна клапа веднага се отваря, а кръвта преминава оттук. Понеже налягането остава по-високо в тази камера, отколкото в предсърдието, през цялото време, има поток през тази регургитантна клапа през целия цикъл. Може да мислиш, че е нормално, докато сърцето се съкращава по-силно, тогава може би това налягане ще се увеличи, а истината е, че това налягане всъщност става по-високо, но при хронична митрална регургитация, за което сега говорим, предсърдието става по-голямо, или се разширява. Като направи това, то става по-отстъпчиво. Това означава, че може да приеме кръвта, която се връща обратно в него под по-ниско налягане, така че може да приеме повече обем при по-ниско налягане. Като резултат, налягането в предсърдието не се покачва толкова много. Но, поради разликите в налягането между лявата камера, където то е много високо – помни, това е основната работна сила на тялото – и в лявото предсърдие, където то е доста ниско, понеже то получава кръв от белите дробове, които са система с ниско налягане, струите кръв, които минават оттук, създават звук, който, за нашите уши, не се променя в интензитет и се получава през цялото време до втория сърдечен тон, когато тази аортна клапа се затвори. В този момент, около милисекунда по-късно, митралната клапа отново ще се отвори и ще започне нов диастолен цикъл. Както написах тук, наричаме това холо- или пансистоличен шум. В допълнение, той също бива наричан и равен шум, понеже интензитетът не се променя. Този шум ще ирадиира до подмишничната ямка. Ако си представиш тази клапа, как, един вид, си седи в тази обща област някъде, когато кръвният поток се върне обратно, той ще бъде засилен в посоката на подмишницата на този човек, ето тук. Отново, просто да спомена десностранният клапен проблем, трикуспидална регургитация, има същия шум, холосистоличен, равен шум, но в този случай, той ще се чува в трикуспидалната област. Този шум няма да ирадиира до подмишничната ямка, понеже клапата е на различно място.