Систолични шумове, диастолични шумове и допълнителни сърдечни звуци - Част 2

Последният систоличен шум или звук, за който искам да говоря, е пролапс на митралната клапа. Това е почти така, както звучи. Клапата наистина пролабира или изпада в лявото предсърдие, като това причинява клик. Това е клик, който е подобен на този, за който говорихме при аортна стеноза, който беше клик на изтласкване. Но този клик не е свързан с изтласкване на кръв през клапа. Това е клик на не-изтласкване, а и не е точно в началото на систола. Той е средно- или средно-до-късно систоличен шум. Ще видиш, че надписах това тук. Това се случва, понеже, докато лявата камера започва да се съкращава... Помни, това би накарало митралната клапа да се затвори и да причини S1, като клапата се затваря нормално, не както е показано в тази картина, затваря се и поражда S1. После, докато налягането се увеличава, тази клапа се ускорява в лявото предсърдие и, когато внезапно спре, понеже е задържана, или трябва да е задържана от тези сhordaе tendinoaе тук, тогава има рязко изпъване или на хордите, или на ръба, и това причинява този малък клик. Това състояние е свързано също и с митрална регургитация. Можеш да си представиш, че ако тази клапа един вид изпадне тук, вероятно ще има проблеми със затварянето и, може би, няма да се затваря напълно, така че кръвният поток може да навлезе тук. Ако това е така, тогава, след клика, ще има шум на митрална регургитация. Ще се получи това. Искам да покажа нещо тук. В някои учебници се показва, че това е равен шум, а други казват, че е кресчендо шум. За нашите цели тук няма да се двоумим твърде много върху формата на шума, който следва клика. Важен е самият клик, понеже кликът, мезосистоличен клик, е буквално диагностичен за пролапс на митралната клапа. Като цяло, това се описва като мезосистоличен клик с телесистоличен шум. Митралната регургитация се чува най-добре на сърдечния връх или митралната област. След като приключихме със систоличните шумове, нека преминем към диастоличните шумове. Сега, когато ще говорим за диастолични шумове – ще променя цвета на химикала си на зелен и ще преминем към първия от диастоличните шумове, като това ще е аортна регургитация. Знаем, че това означава, че кръвта ще се връща през аортната клапа, когато се очаква тя да е затворена. При аортна регургитация, това е малко трудно за осъзнаване, понеже сигурно си мислиш, че аортната клапа би отивала до аортната област, но понеже кръвта се връща назад оттук, ще преслушваме за това в тази област. Това не е една от нашите определени области, но ние ще стоим по лявата стернална граница, което означава лявата страна на стернума. Причината за това е, че кръвта протича на другата страна, така че защо да преслушваш нормалната аортна област, когато кръвта ще тече в другата посока? Този път, понеже говорим за диастолични шумове, тези шумове ще се случат между S2 и S1. Нека поговорим за S2 за малко. S2 ще бъде причинен от затварянето на аортната клапа, а после, скоро след това, митралната клапа ще се отвори. После сърцето е в диастола, което означава, че се изпълва с кръв. Но, понеже това е аортна регургитация, това означава, че има проблем на затварянето на тази аортна клапа. Това ще се опита да се затвори, тъй като налягането ще е по-голямо тук, отколкото тук. Точно при S2, кръвта ще преминава оттук. Но кръвта също така изпълва камерата от предсърдието, така че налягането, това малко р, всъщност ще започне да се увеличава. В началото, когато налягането още е ниско, част от тази кръв ще се върне през аортата. Така се получава тази много интензивна част от шума, която начертах. Докато това налягане става по-голямо в камерата, тогава това ще изчезне. Това е формата, която се получава при аортна регургитация. Това се нарича ранен диастоличен шум. Случва се в началото на диастолата. Формата му е декресчендо. Просто да спомена десностранното състояние, белодробна регургитация, това би било същият вид шум, ранен диастоличен декресчендо шум, но този път ще бъде чут по горната лява страна на стернума, докато този, общо взето, е просто по лявата страна на стернума. Последният шум, за който искам да говоря, е митрална стеноза. Сега тази митрална клапа има проблеми с отварянето, а понеже митралната клапа е отворена по време на диастола, това също е диастоличен шум. Ако започнем от S2 отново, помни, че това е затварянето на аортната клапа и това би било тук. Милисекунди след това митралната клапа трябва да се отвори, за да изпълни камерата по време на диастола. Вместо хубаво, широко отваряне, получаваме това тясно, малко отваряне, което ще покажем така. В началото на диастола има най-много кръв, идваща от лявото предсърдие оттук към лявата камера. Това е познато като бързо изпълване. Камерата се пълни с повече кръв в началото на диастола, отколкото прави в края. Това е поради разликите в налягането, което означава, че по време на началото на диастола има разлика в налягането между предсърдието, тук горе, и камерата, тук долу, а разликата в налягането е най-голяма в началото на диастола. В началото ще е най-интензивната част на този шум. Но, преди това да се случи, трябва да говорим за този допълнителен звук, който може да чуем. Точно след като аортната клапа се затвори, митралната клапа ще се отвори, но понеже тази клапа е стенотична, когато тя се отваря, ръбовете може да се отворят само малко и те щракват отворени. Това е клик на отваряне. Подобно е на клика на изтласкване при систоличните шумове. Но при диастола се нарича щракване на отваряне. Получава се от бързото отваряне на тези стенотични ръбове по време на бързата фаза на изпълване при диастола. Само милисекунди след S2 се получава щракване на отваряне OS (opening snap) и после, както казах, понеже разликата в налягането е най-голяма през това време на бързо изпълване, най-високият интензитет на шума е по това време. После започва да намалява, докато налягането става малко по-равномерно. Накрая, в края на диастолата, предсърдието леко се съкращава, за да избута всяка останала кръв в лявата камера. Ще го покажем по този начин. И ще избута всяка останала кръв в камерата. Това ще ни даде малък наклон нагоре, като този допълнителен удар в края. Това се нарича пред-систолно, точно преди систола, акцентуване, което е просто изтънчена дума за "става по-голям". Пред-систолно акцентуване. Този шум се чува в митралната област или, отново, както някои хора я наричат, връхната точка или връхната област. Хората описват този шум като щракване на отваряне, последвано от медио-диастоличен грохот. Казват, че това звучи като грохот и че това е понеже шумът има странна форма. Виждаш как слиза надолу и се връща нагоре. Те казват, че е щракване на отваряне, последвано от медио-диастоличен грохот. Просто да спомена десностранното клапно състояние, трикуспидална стеноза, тя ще създаде същия шум, щракване на отваряне, последвано от медио-диастоличен грохот, но това ще можеш да чуеш в трикуспидалната област. Последното нещо, за което искам да говоря, са допълнителните сърдечни звуци. Не знам дали забеляза, но ние вече всъщност покрихме два типа допълнителни сърдечни звуци. Един от тях беше кликът. Помни, това може да е клик на изтласкване или неизтласкващ клик. Този на изтласкването е свързан с аортна стеноза, а този на неизтласкването е малко по-късно при систола и е свързан с пролапс на митралната клапа. Другият допълнителен сърдечен звук, който покрихме, е щракването на отваряне. Помни, това е свързано с митрална стеноза. Другите два много важни допълнителни сърдечни звука, за които ще говорим, се наричат S3 и S4. Ще разбереш, че имаме S1 тук, S2 тук, така че това са следващите два сърдечни звука. Но, като цяло, когато тези се чуват, това не е добре. S3 и S4 не са шумове. Те са просто други, допълнителни тонове. Звучат почти като друг S1, но просто на различно място. Или като друг S2, но на различно място. Те се чуват най-добре в митралната или върховата позиция тук, но по-точно, ако пациентът лежи в това, което се нарича лява латерална позиция. Ще съкратим това на lat. decubitus позиция. Decubitus (декубитус). Всичко това просто означава, че пациентът се завърта на лявата си страна и лекарят или сестрата, или който се грижи за теб, ще преслуша със стетоскопа си в митралната позиция. Причината за това е просто, че това довежда сърцето по-близо в позиция до там, където ще бъде стетоскопът. Когато се завъртиш настрани, сърцето ти ще се премести малко и ще се доближи до гръдния кош. Какво причинява S3 и S4? S3 класически е състояние на препълнен обем. Чува се в ранната диастола, тоест, някъде тук. Това се случва по време на фазата на бързо изпълване по време на диастола, за която говорихме преди. В тази бърза фаза, ако има твърде много кръв, твърде голям обем, камерата ще се напълни много бързо. Това, което се случва, е, че има изпъване на тези нишки или тези chordae tendineae тук. Това опъване причинява тона S3. Повтарям, че това се случва във фазата на бързо изпълване на диастолата поради опъването на chordae tendineae, когато целият този обем изпълни лявата камера. При деца и младежи, просто ще запишем млади (young) тук, може да е налице S3. Но това обикновено е нормално. Това означава, че сърцето може да поеме допълнителен обем и може да се разшири. Пак ще се чува този звук, но това е нормално състояние. Но при хора на средна възраст или стари хора, това не е много хубаво, а при много стари хора обикновено е нещо лошо. Обикновено е поради болест на сърцето, като конгестивна сърдечна недостатъчност, при която има твърде много обем, навлизащ в тази камера, и от това се получава S3. Има много други състояния, които могат да причинят S3, но за нашите цели нека просто да знаем, че това е свързано с прекалено голям обем. S4 е проблем с прекалено налягане. Когато сърцето трябва да се съкрати при увеличено налягане, нека кажем, че може би, има увеличено налягане тук, по-високо от нормалното. Да кажем, че е в случай на високо кръвно налягане. Сърцето се съкращава срещу това увеличено налягане и с времето ще хипертрофира или ще си увеличи големината. Но това всъщност се нарича концентрична хипертрофия, което означава, че мускулът нараства, но навътре. Това прави тази камера много твърд. S4 звукът е това, което се чува, когато предсърдието... помни, че предсърдието се съкращава в края на диастолата, за да изтласка и последната капка кръв навън. S4 е това, което се чува, когато предсърдието се съкращава и имаме много твърда камера. Този звук се получава в края на диастола, точно преди следващият цикъл на систола да започне. Не знам дали споменахме това, но S4 също се чува в митралната област и най-добре се чува в лявата латерална декубитусна позиция. Ще забележиш, че и двата звука са в диастола, просто в различни части на диастола. Други често срещани имена, които вероятно трябва да ти кажа, така че, когато ги чуеш, да не се зачудиш какво означава, са камерен галоп или Т3 галоп (Заб.: на български се ползва буквата Т вместо S) Помни, това е голям обем кръв, навлизащ и разтягащ тези хорди в камерите. Хората наричат S4 предсърден галоп (на български Т4 галоп) Това е, понеже този звук е причинен от съкращаването на предсърдието в твърдата камера. S4 винаги е патологичен, което означава, че винаги носи лоши новини. Ще те преведа през този оригинален монтаж на сърдечни звуци и шумове и да видим дали можеш да го разгадаеш. Ще надпиша кой шум е това към края на всеки индивидуален шум. Митрална регургитация Аортна регургитация Пролапс на митралната клапа (сравнение с митрална регургитация) Предсърден галоп (Т4) Митрална стеноза Аортна стеноза Камерен галоп