Диагностициране и лечение на клапна сърдечна болест

Последната тема, за която трябва да говорим, е диагнозата и лечението на заболявания на сърдечните клапи. Всеки добър диагностик ще ти каже, че повечето диагнози се базират на добри Н и Р, или история и физикален преглед. Уврежданията на клапите са много различни. Има няколко клапи и има множество неща, които могат да се объркат с тях. Но, като цяло, трябва да можеш да изясниш определени неща от историята и физикалния преглед, които ще те насочат към сърцето, и преминаваш напред с различни диагностични тестове, за да потвърдиш диагнозата си. Нека започнем с историята (анамнеза). При историята искаш да научиш дали пациентът е имал болка в гърдите, задух, проблеми с физическото натоварване или невъзможност за физическо натоварване, подуване, може да е в долните крайници, и, може би, хронична кашлица. Отново, никое от тези не е много специфично за увреждане на сърдечните клапи но всички те могат да те насочат към това, че нещо се е объркало със сърцето. И, може би, история от синкопни епизоди, или припадъци, или сърцебиене. При физикалния преглед трябва да потърсиш разширение на югуларните вени, или JVD, признак, че кръвта се натрупва в дясното сърце, или допълнителни сърдечни звуци като S3 или S4, промени в кръвното налягане или широко пулсово налягане, или различно кръвно налягане в ръцете – всички те могат да те насочат към мисълта, че има нещо нередно със сърцето. Промяна в пулса, може би пулсът не е нормален, и може да има аритмия, която е свързана с първично заболяване на сърдечните клапи. Може да търсиш PMI, или точката на максимален импулс, и да видиш дали е там, където нормално трябва да е. Можеш да наблюдаваш за оток, обикновено в долните крайници и части от тялото, зависими от гравитацията, тоест, обикновено, ходилата и глезените. Последното, което е по-конкретно за заболяване на сърдечните клапи, е да слушаш за шум. Шумът е просто турбулентен кръвен поток през някоя клапа. Как слушаме за шум? Използваме стетоскопа си и слушаме тук, в горната дясна стернална граница, после в горната лява стернална граница, после в долната лява стернална граница, ляво-средно до ниска, а после в петото интеркостално пространство в медио-клавикуларната линия. Тя също се нарича връхна област. И горната дясна стернална граница обикновено е индикативна за аортна патология. Горната лява стернална граница е обикновено индикативна за патология на пулмоналната клапа. Средната до долна лява стернална граница обикновено е трикуспидална, но може да е аортна. Връхната точка, или митралната област, обикновено е индикативна за патология на митралната клапа. След като извлече добра история на пациента и направи цялостен физикален преглед, сега, може би, е време да се придвижиш към някои от диагностичните изследвания. Какви са нашите опции? С тази история и физикален преглед, някои хора може да прескочат направо към ЕКГ, електрокардиограма, която измерва електрическите импулси в сърцето, или рентген на гръдния кош, което ще съкратим на CXR. ЕКГ изглежда нещо подобно, сигурно всички са виждали рисунки на това. От това може да се каже дали някой има аритмия и също може да се каже дали някои от кухините на сърцето са по-големи или по-мускулести, а и могат да се диагностицират неща като сърдечен удар. При рентген на гръдния кош можеш да кажеш дали сърцето е разширено или по-дълго. Ако силуетът на сърцето, който очертах тук, е по-голям от 50% от гръдната кухина, която показвам тук, тогава се обмисля кардиомегалия, което означава, че сърцето е голямо. Това може да е индикация, че има нещо объркано с клапите, но това не е определено точно. Когато говорим за златния стандарт за диагностициране на увреждания на сърдечните клапи, ще говорим за ехокардиография, или просто ехо. При нея се използват звукови вълни, за да изобрази сърцето в реално време. Ще видиш примера тук и това е специален изглед, наречен четирикухинен срез, и това е, понеже има една, две, три, четири кухини, които можеш да видиш. Има много други изгледи, които се използват, и тези изгледи могат да покажат другите клапи, които не са показани в този, като аортната и белодробната клапи. Те ги показват в реално време, а има и определени настройки на ехографа, който могат да ти покажат моментния поток кръв и дали той пътува в правилната посока или в грешната посока, и можеш да получиш много добри измервания от това, които могат да ти дадат сигурна диагноза за увреждане на сърдечните клапи и определяне на това колко тежко са увредени клапите, дали има лека регургитация или стеноза до тежка регургитация или стеноза. Отново, този тест е диагностичен за увреждане на сърдечните клапи, а също е златният стандарт. Какво се случва, ако, поради някаква причина, ехо-те не е решаващо, което означава, че не можеш да кажеш от него дали някой има увреждане на сърдечните клапи? Можеш да направиш малко по-инвазивен тест, наречен сърдечна катетеризация, или просто сърдечен кат. При него се взима катетър, или жица, и се мушка в една от главните артерии. Нещо като феморалната артерия, която ограждам при това, и не знам дали ще можеш да разчетеш това, но то казва феморална артерия. Мушка се катетъра във феморалната артерия и се придвижва нагоре до аортата и в лявата страна на сърцето. Тук този малък катетър има трансдюсер за налягане, който може да измери наляганията в различните кухини и наляганията през различните клапи, които разделят кухините. Има стандарти за тези стойности и, в зависимост от измереното при дадения пациент, кардиологът може да използва резултатите от това и различни проследявания на налягането, за да диагностицира увреждане на сърдечните клапи. Това е много точно, но е малко по-инвазивно. Обикновено пациентите не се нуждаят от това, за да се диагностицира увреждане на сърдечните клапи. Сега, когато диагносицирахме увреждане на клапите при пациента, трябва да знаем какви са вариантите ни за лечение. Отново, те са различни въз основа на това какво е конкретното състояние на клапите. Но, като цяло, има медикаментозно лечение и има хирургично лечение. За медикаментозното лечение, понеже всички тези са много различни състояния, няма единен режим, който работи за всеки. Но, като цяло, с медикаментозната терапия се опитваме да оптимизираме сърдечната физиология, за да можем да спрем прогресирането на състоянието. Ще чуеш хората да говорят за всички често използвани сърдечни лекарства като бета-блокери, както и блокери на калциевите канали, и АСЕ инхибитори, и диуретици, и много от тях са насочени към оптимизиране на физиологията, за да не прогресират тези състояния. Намаляването на налягането, срещу което трябва да се съкращава сърцето, или намаляването на количеството течност, която се връща в сърцето, така че то да не се съкращава толкова силно. Що се отнася до хирургично лечение, може да се направи балонна валвулопластика, като тук, подобно на сърдечната катетеризация, се поставя катетър през една от основните артерии, да кажем, например, че е аортната клапа, може да се прекара катетърът през аортната клапа и после да се надуе балон на този катетър и това увеличава отварянето или големината на отваряне на клапата, и може да намали симптомите. Но това не е постоянно решение. Съществува и възможността за отворена сърдечна операция. Това е доста инвазивна стратегия, при която се изрязва старата клапа и се замества или с металична клапа, направена от метал, или с биопростетична клапа. Тя обикновено се прави от торбичката, която заобикаля сърцето или на прасе, или на крава. Има различни преимущества на едното срещу другото, които са малко по-встрани от това, за което говорим тук. Нека покажа снимка на отворена сърдечна операция. Нека те ориентирам – главата на пациента е тук горе. Краката ще са тук долу. Това, точно тук, е сърцето. Ще забележиш, че тази тръба излиза от сърцето. Тази тръба излиза от сърцето. И тези са свързани с апарат сърце-бял дроб. Машината извлича цялата бедна на кислород с кръв, насища я с кислород, а после я връща обратно в тялото. Един вид играе ролята на сърцето и белите дробове, откъдето идва и името апарат сърце-бял дроб, или по-формалното име, кардиопулмонарен байпас. Има по-нова интервенция, която много се използва през последните години, и тя се нарича TAVR, или транскатетърна смяна на аортната клапа. Тя е специално за аортната клапа, но се появяват и по-нови технологии при други увреждания на клапите на сърцето. Но точно при тази се взима, отново, катетър и се мушка във феморалната артерия, и този катетър продължава нагоре чак до сърцето, пресича аортната клапа, а после се поставя клапа, която е била доста умно поставена на катетъра в сгънат вид и тази клапа се поставя върху старата клапа, без дори да трябва да се прави голям разрез в тялото. Това е минимално инвазивен начин на смяна на клапа. Надявам се, че получи по-добра представа за общия начин за диагностициране и лечение на увреждания на сърдечните клапи.