Диагностициране на миокардит и перикардит (Част 2)

Друг тест, който можем да направим, е класическа рентгенография на гръден кош. Рентген на гърдите (chest x-ray) – ще съкратим това на CXR. Така обикновено го записваме. Рентгенът на гърдите не е толкова безопасен като ехо-то, понеже се използва радиация. Използва радиация, а това е полезно за нас, понеже ни дава статично изображение на сърцето. Статично изображение на сърцето в гръдния кош, като също можем да го видим в отношение към други анатомични граници, като тук имам нормален скенер на гръдния кош. Можеш да видиш очертанията на сърцето тук. Рисувам го тук. Това е нормално сърце, което стои в това малко "копче" тук. Това е аортното копче, което долу-горе изглежда така, и си стои тук. Това тук долу е диафрагмата. Можеш да видиш и трахеята, ключиците, но забележи, че това сърце изглежда нормално. Казвам нормално, защото рентгенографската сянка на сърцето е по-малко от половината широчина точно тук, тоест, по-малко от половината на гръдното пространство, както ще го нарисувам тук. Започва тук и продължава до края точно тук, така че трябва да е по-малко от половината от това пространство – това тук се нарича мадиастанум, и медиастаналната сянка на сърцето трябва да е под половината на гръдната кухина. Това е нормално и сме съгласни с това. Записвам – нормално. Затова казваме, че това е нормален рентген на гръден кош. Това е нормален рентген на гръден кош. Нека го сравним с този човек. Това е рентген на гръдния кош на човек с доста голям перикарден излив. Перикардният излив ще придаде на сърцето изглед като – ще го надпиша тук – това гигантско сърце точно тук определено е повече от половината от гръдния кош, по-точно от половината от широчината на гръдния кош. Прилича на гарафа с вода и това е типичния вид на един перикарден излив. Прилича на гарафа с вода и по същество това може да е толкова лошо, че да причини нещо, наречено – записвам го тук – може да доведе до сърдечна тампонада. Сърдечна тампонада е феномен, при който има толкова голямо притискане на сърцето, че то повече не може да се пълни с кръв. Сърдечната тампонада има три основни признака, които се асоциират с нея. Първо, има хипотензия, или ниско кръвно налягане, понеже сърцето не може да изпомпва кръвта навън, защото то дори не може да се напълни с кръв, затова има ниско кръвно налягане – хипотензията е ниско кръвно налягане. Получава се също и подуване на югуларната вена. Подуване на югуларната вена, при което вените във врата, като вътрешната югуларна вена и външната югуларна вена, които са във врата, изглеждат по-големи или са подути, понеже това са вените, които най-директно връщат кръвта към сърцето, а ако сърцето не може да се изпълни с кръв, понеже имаме толкова голям излив от течност или кръв в перикардното пространство, притискащ сърцето, тогава ще има натрупване на кръв в югуларните вени, така че това може да се види във врата и, последно, номер три, може да има приглушени сърдечни тонове, така че когато преслушваш гръдния кош със стетоскоп, сърцето се чува така, сякаш е по-далеч в сравнение с това, което обикновено се чува, когато преслушваме със стетоскоп – оттам приглушени сърдечни тонове, или приглушен луб-дуб звук, като това всъщност е животозастрашаващ спешен случай, който незабавно трябва да се дренира, а това изисква перикардиоцентеза, за която ще говорим в друго видео. Този изглед като гарафа с вода, като това е една старомодна гарафа за вода, която трябва да държиш с ръце тук горе – това е много класически признак за голям перикарден излив. При миокардит, от друга страна – ще запиша миокардит тук, с малка звезда, при миокардит, това ще изглежда като уголемено сърце, тоест уголемено сърце на рентгенография на гръдния кош, за което може да чуеш термина кардиомегалия. Това ни връща обратно към правилото, което споменах по-горе. Кардиомегалия просто означава голямо сърце, от мегалия,мега, означава по-голям, а кардио означава сърце, така че ако то е по-голямо от половината от media stinum, тогава имаме кардиомегалия и това е нещо неспецифично, понеже можем да видим кардиомегалия и при други неща, не само при миокардит, но това ще търсиш на гръден рентген, ако подозираш миокардит. Да преминем нататък. Друго изображение, което можем да направим, е компютърна томография на гръдния кош, което често накратко се нарича КТ (СТ) скенер, или понякога го наричат КАТ-скенер. КТ-скенерът на гръдния кош ще бъде полезен, за да се види какво става в сърцето, така че тук имаме КТ (СТ) на гръден кош с аксиален разрез, което означава, че това е разрез, който е напречен, все едно опитваш да ги разрежеш като морков и можеш да видиш сърцето точно тук, но го има този много, много голям черен пръстен, който е около сърцето. Предполагам, че разбра, че това е перикарден излив, така че тук виждаме перикарден излив и той е много голям и изглежда все едно много силно притиска сърцето. Просто да затвърдя някои от другите концепции – имаме КТ (СТ) скенер, който използва повече радиация, отколкото рентген на гръдния кош. Мисля че има някаква формула, която е че над сто рентгена на гръдния кош са колкото един КТ (СТ) скенер на гърдите, но може да използваш и други протоколи да видиш, а тук можеш да видиш кръвоснабдяването през коронарните съдове, които насищат тъканите с кислород, като има множество съдове, които насищат сърцето с кислород. Това ни дава доста добро изображение, но понякога хората смятат, че това е с ниска резолюция, като това е в сравнение, да кажем, изображение от магнитен резонанс, който може да познаваш по-добре като ЯМР, ЯМР на гърдите, който, ако е нормален, трябва да изглежда така, и можеш определено да видиш разликите тук. Виж колко по-малко е това сърце в сравнение с това сърце и не можеш да видиш това много пълно перикардно пространство тук, в това нормално сърце. Ще нарисувам една стрелка тук. Това е нормално сърце. Нормално сърце, което гледаме на изображение от магнитен резонанс, който не използва радиация, така че няма радиация, което е добре, но трябва да използваме контрастен материал, което е разтвор, който инжектираме във вените, за да ни помогне да видим нещата, когато сложим магнит над хората, така че трябва да използваме контраст, който може да увреди бъбреците, може да увреди бъбречната функция, така че може да намали функцията на бъбреците. Някои хора може да са алергични към контрастното вещество, така че има и други неща, за които да се тревожим тук. А и това е много по-скъпо, много по-скъпо, отколкото да се направи само рутинния КТ (СТ) скенер, но дава изображение с по-добра резолюция. Някои може да спорят, че най-добрата резолюция, която можем да получим, е с ЯМР, но обикновено не го правим, освен в случаите, когато пациентът е бременна жена. Няма да искаш да облъчиш с толкова много радиация фетус, който още расте, или понякога правиш КТ (СТ) скенер и той не е очевидно решаващ, като тази снимка тук, тогава правим ЯМР, за да получим по-добра представа за това, което става. Последните два вида тестове, за които ще говорим, са донякъде свързани, и ще започна с това, което се нарича сърдечна катетеризация. Сърдечна катетеризация, също понякога наричана просто кат – ще го нарисувам на това страхотно човече тук, много добра рисунка на човек, който има крака, а ръцете му са точно тук, а както знаеш, сърцето му ще се намира някъде тук. При сърдечна катетеризация влизаме през съд в крака или в слабините, като ги проследяваме нагоре по кръвоносните съдове, за да достигнем до сърцето, така че използваме съд в слабините или крака, да кажем крака, за да поставим катетър, което е просто малка тръба – за да поставим катетър в сърцето и този катетър може да направи много неща, например, може да премери налягането в сърцето. Можем да измерим налягането, понеже ако имаме миокардит, може би има по-малко налягане в засегнатата камера. Записвам това, при миокардит ще има намалено налягане в засегнатата камера, а при перикардит, ако е много констриктивен, когато се измери налягането при констриктивен перикардит, ще има равно налягане във всички камери, това също ще е добър диагностичен показател за констриктивен перикардит, или може би гръдната болка, която този пациент има, не е много характерна за миокардит, или прекордиалната гръдна болка при перикардит и искаш да погледнеш кръвоносните съдове, които носят кръв до сърцето, така че сърдечен катетър може да ти помогне да визуализираш съдовете, които носят кислород до сърцето, понеже тогава може просто да има сърдечен удар и затова да има гръдна болка, а не миокардит или перикардит, така че записвам това отстрани – можем да използваме това, за да изключим сърдечен удар, или миокарден инфаркт, МИ (МI) и после, последно, другото нещо, което можем да направим с този катетър е това, което се нарича ендомиокардиална биопсия, което вероятно е най-инвазивното нещо, до което може да се стигне, за да се намери обяснение за това, което се случва. Буквално се взима проба от миокарда, всъщност, ендомиокарда, но се взима проба през стената, за да може да се види къде свършва ендомиокарда и започва миокарда, но това е просто парченце. Не взимаш цялото нещо, а само проба, а когато го направиш – записвам това – когато направиш ендомиокардиална биопсия, опитваш да видиш дали има нещо, което става в миокарда или дори може да се погледне ендокарда, но искаш да видиш дали има нередности в миокарда. Това тук е ендомиокардна биопсия, а тук долу можеш да видиш, че това е нормален миокард. Това е в най-малката част от картината, понеже навсякъде другаде се вижда инфилтрация на имунни клетки, а като казвам инфилтрация, имам предвид нападение на имунни клетки, които причиняват възпаление и това е поради вирусен миокардит, така че можем да направим биопсия, за да вземем тъканна проба, за да сме сигурни, че има миокардит, като също може да се вземе тъканна проба от перикарда, за да се види дали има перикардит, но това, очевидно, е твърде инвазивно изследване, така че се прави само като последен изход. Не искаш да вземаш парче от сърцето, само за да го погледнеш и да поставиш финална диагноза, особено, ако е заболяване, което може да бъде диагностицирано с някои от по-ранните тестове, за които говорихме тук.