Кардиогенен шок

Сърцето е много красив орган и тук начертах напречно сечение на сърцето, при което можеш да видиш различните части. Имаш дясното предсърдие, десния вентрикул, лявото предсърдие и левия вентрикул. Дясната страна на сърцето, разбира се, изпомпва кръв към белите дробове, които са от двете страни на сърцето, и тази кръв се връща обратно в лявата страна на сърцето през лявото предсърдие, а после кръвта бива изпомпвана от левия вентрикул към системата, чак до краката и нагоре до мозъка, както и до ръцете, през аортата. Разбира се, целият този процес е жизнено важен за живота, за доставяне на кислород до тъканите и доставяне на хранителни вещества. Можеш да си представиш, че увреждане на сърдечната помпа води до по-нисък сърдечен дебит, което означава по-малко оросяване на тъканите. Пациентът вече няма да може да разпредели целия този кислород. Но какво може да причини увреждане? Увреждане на сърцето може да е резултат от клапни проблеми. Например, ако аортната клапа, която е ето тук, е увредена или стеснена по някакъв начин, на кръвта ще ѝ е трудно да бъде избутана през аортата и навън към системата. Проблемите с клапите може да са причина за увреждане, което води до шок, аритмии. Което означава, че има проблем с електрическото провеждане през сърцето, което му позволява да функционира и да изпомпва. Потенциално може да има скованост на вентрикуларната стена, или стената на сърцето, което не му позволява да се съкращава правилно, и ако самата помпа е толкова силно увредена, това може да доведе до шок, намаляване на кръвното налягане и намалена способност за доставяне на необходимия кислород на тъканите. Искам да подчертая, че сърдечните удари (инфарктите) са основната причина за кардиогенен шок. Миокардните инфаркти причиняват намален контрактилитет. Ще видиш, например, ако погледнем левия вентрикул, ако кръвта не може да бъде изпомпана напред, тя ще се натрупа и ще се натрупа в лявото предсърдие. Сърцето не може да се справи с това натрупване на течност, тя ще се натрупа и в белите дробове, в двете половини на белите дробове и с влошаване на ситуацията тя ще се натрупа във вените и в дясната страна на сърцето и може да бъде натрупана в цялата система. Това е познато като натрупване на течности и има два симптома, които ще изтъкна. Например, белодробна конгестия. Белодробна конгестия. Както казах, кръвта се натрупва в белите дробове и това може да затрудни дишането на пациентите, и те може да имат кашлица, която е продуктивна, с много течност, и това е кръвта, натрупваща се в белите дробове. Може да видиш нещо, наречено увеличено разширение на югуларната вена, това е JVD, а това означава, че югуларната вена се разширява, понеже можеш да видиш, че тази кръв се натрупва във венозната система и може да се натрупа чак до врата. И, разбира се, може да видиш болка в гърдите, също известна като ангина. Същевременно сърцето е гладно за кислород и, разбира се, може да видиш различните симптоми, които ще видиш при друг вид шок, като органна недостатъчност, органна дисфункция, намалено изхвърляне на урина и всички те са причинени от намалено насищане с кислород на тези различни органи и тъкани. Вероятно е да се наблюдава студена кожа, тъй като кръвта бива отклонявана от кожата към по-важни органи, като мозъка или сърцето и белите дробове. С тези симптоми и причини за сърдечна недостатъчност, как можем да диагностицираме пациент с кардиогенен шок? Нека погледнем тук. Можем да разгледаме диагностицирането на кардиогенния шок. Диагнозата ще включва, разбира се, обикновените изследвания, като серумен лактат или ABG, изследване на съдържанието на кислород и неуспеха на тъканите да използват кислорода за биохимичните си нужди. Но също ще искаш да изследваш различни неща, които може да причиняват сърдечна недостатъчност. Например, може да искаш да изследваш тропонините, които ще покажат дали има тъканно увреждане, или увреждане на сърцето, като в случая с тежък сърдечен удар. Или може да разгледаш гръден рентген. Ето един нормален рентген на гръдния кош, с чисти полета на белите дробове. Можеш да видиш тази диафрагмална граница. Няма натрупване на течности тук. А тук виждаме сърце и бели дробове с натрупване на течност. Можеш да видиш натрупването на течност, където са белодробните вени. Тук в малката снимка на сърцето белодробните вени са много запушени, поради натрупването на течност от лявата страна на сърцето. И можеш да видиш това замъгляване на диафрагмалната граница. Тук все още е малко по-ясна, но от тази страна е замъглена. Можеш да видиш границата на диафрагмата и къде се среща с гръдния кош, но е някак замъглена в сравнение с нормалния изглед. И нека изтрия това, за до можеш отново да го видиш. Можеш да видиш, че тук е замъглено, за разлика от тук. Или може да искаш да разгледаш ЕКГ за различни признаци на аритмии или сърдечен удар. Или да направиш ултразвук, ехокардиограма, за да разгледаш сърцето. Този сърдечен ултразвук ще ти позволи да видиш контрактилитета на сърцето, колко добре изтласква кръв. Подчертавам всичко това, за да кажа, че гледаш какво се случва със сърцето. Какъв е проблемът, който причинява този кардиогенен шок или сърдечна недостатъчност, за да можеш да го поправиш. Но освен тези лабораторни показатели, две изследвания, които са много важни за кардиогенния шок, са изследване на PCWP, което е белодробно капилярно крайно налягане, и сърдечния дебит. Нека увеличим отново и да видим тук. Гледай тук долу. Имаме малко повече място. Ще го повдигна малко. Нека първо се заемем с белодробното капилярно крайно налягане. Белодробното капилярно крайно налягане се определя чрез вкарване на катетър през венозната система в дясната страна на сърцето и нагоре в белодробните артерии към капилярите. Затова се нарича белодробно капилярно крайно налягане. Вкарваш този белодробен катетър чак до белодробните капиляри. Причината да правиш това е да прегледаш налягането от сърцето. Помни, при кардиогенния шок течност от левия вентрикул се натрупва в белите дробове и в белодробните артерии. Това натрупване на течност създава налягане, докато налягането обичайно е по-малко от 15 милиметра живачен стълб в белодробните артерии близо до белодробните капиляри, налягането при кардиогенния шок ще е над 18 милиметра живачен стълб. Това ще е начин да диагностицираш кардиогенен шок, когато опитваш да разбереш какъв вид може да е шокът. Второто нещо, което можеш да разгледаш, е сърдечният дебит. Споменах сърдечен дебит, или сърдечен индекс и може би не познаваш думата сърдечен индекс, не разбираш какво е. Сърдечен индекс е сърдечният дебит през повърхностната площ на тялото на пациента. И сърдечният индекс се използва за стандартизиране на сърдечния дебит. Идеята е, че пациентите са с много различни форми и размери. Може да са високи баскетболни играчи, като Майкъл Джордан и Коби Браян, или с нормален размер, малко по-дребни от баскетболна звезда, или още по-ниски, като дете. Според различните височини и тегла на пациентите сърдечният дебит варира и затова можеш да използваш повърхностната площ на тялото, за да създадеш стандартна стойност, която може да бъде използвана вместо сърдечния дебит. Сърдечният индекс при пациенти с кардиогенен шок ще е по-малко от 2,2 литра в минута. Това е сърдечният дебит на квадратен метър и това идва от повърхностната площ на тялото. Нормалният сърдечен индекс трябва да е между 2,6 и 4,2. Има много различни начини да измериш сърдечния дебит, включително с белодробен артериален катетър. Можеш също да използваш ехокардиограма, за да разгледаш сърцето, но е важно да знаеш, че сърдечният дебит е важна мярка, която да получиш при пациент, който има кардиогенен шок. Лечението на кардиогенен шок предпочитам да разделя на три различни групи. Първо, помни, при шок пациентите нямат снабдяване с кислород. Тоест даването на кислород на пациента ще предостави допълнителна подкрепа, така че клетките да могат да получат кислорода, от който имат нужда. Номер две, трябва да предоставиш сърдечносъдова подкрепа. Сърдечносъдовата система има проблем и има нужда от малко помощ. Има два начина да действаме за това. Първо, можеш да увеличиш системното съдово съпротивление. Това означава, че кръвоносните съдове ще могат да носят кръв напред малко по-добре, ако съпротивлението се увеличи. И това може да се направи с различни лекарства, наречени вазопресори, норепинефрин, епинефрин. Те са примери за вазопресори. Те позволяват на кръвоносните съдове да се свият, за да подобрят кръвния поток. И друг начин да предоставим сърдечносъдова подкрепа е чрез увеличен контрактилитет на сърцето. Ако сърцето успява да се съкрати по-добре, тогава може да изтласква кръвта. Всъщност, това е проблемът с кардиогенния шок. Кръвта не се изпомпва от сърцето. Подобряване на контрактилитета – има различни лекарства и за това, но подобряването на контрактилитета е друго нещо, което може да бъде направено за лечение на кардиогенен шок. И, накрая, последното и вероятно най-важно нещо, е да поправим сърцето или какъвто проблем причинява кардиогенния шок. Например, при пациент, който има запушени кръвоносни съдове в сърцето, има процедура за възстановяване на кръвния поток чрез отваряне на тези съдове и възстановяване снабдяването с кислород обратно към сърцето. Или, може би, както казах преди, проблемът е клапа, така че поправянето или заменянето на тази клапа може да е решението на сърдечната недостатъчност. И в някои много тежки случаи пълното заменяне на сърцето, извършването на сърдечна трансплантация може да е единственият начин за лечение на кардиогенния шок. Помни, при кардиогенния шок проблемът е, че сърцето не помпи и не се съкращава достатъчно, че да позволи кръвта да премине напред, а това води до лошо снабдяване с кислород на останалата част на тялото.