Хиповолемичен шок

Хиповолемичният шок е вид шок, тоест слабо оросяване и ниско кръвно налягане, който е причинен от нисък обем и това е нисък обем на съдовото (васкуларното) пространство. За да разберем хиповолемичния шок, нека разгледаме сърдечносъдовата система. И, разбира се, ще започна, като начертая сърцето. Сърцето доставя кислород и жизненоважни хранителни вещества на тъканите и органите. Ще запиша органи тук. Между сърцето и органите имаме съдовото пространство. Имаме артерии, доставящи кръв към органите, и вени, връщащи кръв обратно към сърцето от органите. Това е опростена схема на сърдечносъдова система, но ще свърши работа, за да разберем хиповолемичния шок. При хиповолемичния шок имаш ниско количество кръв в съдовото пространство, която може да се върне до сърцето. Проблемът, пред който се изправя сърцето, е, че опитва да изпомпва кръв към органите, но органите не получават достатъчно кислород, не получават достатъчно кръв, понеже в системата няма много кръв. Това слабо връщане на кръв към сърцето е познато като намалено преднатоварване. Преднатоварването, по същество, е зареждането на сърцето с кръв. То е напълването на сърцето. Друг термин, който често се използва взаимозаменяемо, теледиастолен обем на лявата камера. Това е моментът, в който пълниш сърцето, преди то да се съкрати. Това е преднатоварването. Вероятно също ти е познат терминът следнатоварване. Следнатоварване е след като сърцето вече се е съкратило и е изтласкало кръвта. То е колко кръв остава в сърцето. Логично е преднатоварването минус следнатоварването да е равно на ударния обем. Помисли за това. Колко кръв има в сърцето, точно преди да се съкрати, и колко кръв излиза от сърцето, точно след като се съкрати. Разликата е ударният обем. Той е равен на обема, който сърцето е изтласкало навън. Ако намалиш преднатоварването, намаляваш обема, който се връща в сърцето, и ще имаш по-малък ударен обем. Това е като приемем, че следнатоварването не се променя много. Намаляваш ударния обем, а това означава, че ще имаш по-нисък сърдечен дебит, понеже сърдечният дебит е ударният обем по сърдечната честота – колко кръв е изтласкана на удар и колко удара има в минута. Това ти дава общото количество литри, изтласкани от сърцето в минута – сърдечния дебит. Това намаление на сърдечния дебит води до ниско насищане с кислород на тъканите. Не е сърдечен проблем. Сърцето опитва яростно да бие. То увеличава сърдечната честота в отговор на намаления ударен обем. Спомни си, че това е един от главните симптоми на шока, увеличена сърдечна честота, тахикардия. И, разбира се, кръвното налягане също спада, както можеш да си спомниш, средното артериално налягане, кръвното налягане, е равно на сърдечния дебит по съпротивлението на съдовете. Системно съдово съпротивление. Това е бързо обобщение на шока. И, виж, ако намалим сърдечния дебит, което е резултат от този хиповолемичен шок, пак ще искаме да поддържаме кръвното налягане. Какво мислиш, че ще се случи? Тялото ще опита да отговори, като увеличи съпротивлението на кръвоносните съдове. Точно това се случва. Нека илюстрирам това тук. Имаше нисък кръвен обем преди и пациентът има хиповолемичен шок, така че в отговор съпротивлението на кръвоносните съдове ще трябва да се увеличи. Тялото прави това, като свива кръвоносните съдове, вазоконстрикция. Помни, когато диаметърът на един кръвоносен съд намалее, имаме увеличено съпротивление. Това увеличено съпротивление позволява кръвта да бъде изтласкана напред, за да се върне в сърцето. Това предимно ще се случи във венозната система – ще се върне кръв към сърцето с надеждата да се увеличи преднатоварването. И, също, поддържане на кръвното налягане със съдово съпротивление. И, помни, тази вазоконстрикция се регулира от нервната система, която създава симпатиков отговор. И симпатиковият отговор се определя от това ниско кръвно налягане. Спомни си за така наречените барорецептори на ключови места в кръвоносната система, които преценяват кръвното налягане. Когато кръвното налягане е ниско, симпатиковата нервна система се включва и не само кръвоносните съдове ще се свият, за да увеличат кръвния поток към сърцето, но също ще имаш симпатикови сигнали и към сърцето и затова ще се увеличи сърдечната честота. Добре, това ти дава добра информация за това какво представлява хиповолемичният шок, но какво го причинява? Какво ще доведе до нисък кръвен обем? Ще откроя две основни причини. Загуба на кръв или загуба на течности. Нека премина надолу. Загубата на кръв може да е в резултат от всичко, за което се сетиш, че може да причини загуба на кръв. Пациент, повръщащ кръв, уриниращ кръв, вътрешно кървене, външно кървене. Загубата на течности е много подобна. Пациентът може да повръща, да има тежка диария, да уринира твърде много, като има и някои по-рядко срещани причини за загуба на течности. Потенето може да е причина. Ако пациентът има кожен проблем, например ако има изгаряне, течност може да протече от това изгаряне, понеже кожата нормално действа като защитна бариера и когато я нямаш, течностите може да напуснат тялото по-лесно. Или ако имаш някакво натрупване на течност. Например – асцит. Асцит е събиране на течност в коремната кухина и обикновено го виждаш в пациенти, които имат чернодробна недостатъчност. Обикновено в черния дроб се синтезират протеини като албумин и когато черният дроб вече не може да функционира, той вече не създава албумин. Албуминът поддържа кръвния обем в междусъдовото пространство. Ако имаш нисък албумин, плазма и кръвен обем могат да "избягат" и да съберат тази течност на места като корема, което е асцит. Виждаш, че загубата на течности е много подобна между тези две ситуации, и, всъщност, симптомите също са много подобни за тези два случая. И в двата случая са налице главните симптоми на шока като тахикардия, ниско кръвно налягане и нисък поток към органите. Но при хиповолемичния шок също ще видиш студени лепкави ръце и това е от вазоконстрикцията, която показахме преди. Кръвта се отклонява от по-маловажни органи като кожата и се насочва към жизненоважни органи като мозъка, сърцето или белите дробове. Понеже кръвта се отклонява от кожата, кожата ще е много студена. Също ще видиш признаци на сухота. Пациентът може да има сух език или напукани устни от сухотата и кожата му може да изглежда много суха. Крайният симптом, който искам да спомена, е, че пациентът може да изглежда много блед. Това може да е особено забележимо, когато пациентът има голяма кръвозагуба. Кръвта вече не оцветява кожата му, така че може да изглежда много блед. Може да погледнеш под клепачите, които обикновено имат розов цвят, но вместо това ще са много бледи. Това е познато като конюнктивална бледност. Бледност на конюнктивата. Как диагностицираме и лекуваме това? За диагнозата ще използваш различните изследвания за шок. Разбира се, серумен лактат и ABG за оценяване на оксигенацията. Може също да провериш СВС, което е пълна кръвна картина. А ABG означава кръвно-газов анализ. Преценяваш оксигенацията на пациента. Можем също да споменем, че серумният лактат показва ниска оксигенация на тъканите. От пълната кръвна картина може да видиш нисък хемоглобин или, в частност, нисък хематокрит, ако кръвозагубата е причината на хиповолемичния шок. Хемоглобинът представлява общото количество хемоглобин. Хематокритът е процентът на общите червени кръвни телца в тялото. След като подозираш хиповолемичен шок, лечението ще е поддържане на кръвното налягане и кръвния обем, и кръвното съдържание. Може да вливаш венозно течности, за да възстановиш кръвния обем. И може да дадеш пресори, които помагат на кръвоносните съдове да се свият, както показахме преди. Или може да трябва да възстановиш кръвното съдържание на пациента. Например може да искаш да се направи преливане на кръв или може да има нужда от тромбоцити или съсирващи фактори, ако кърви много. Съсирващите фактори могат да бъдат дадени чрез прясно замразена плазма. Прясно замразена плазма осигурява много съсирващи фактори. Или може да трябва да дадеш албумин, както казвахме преди. Ако кръвният протеин на пациента е нисък, албуминът е начин да задържим кръвния обем в кръвното русло и извън местата на натрупване. Както виждаш, лечението се фокусира върху поддържане на кръвния обем. И, разбира се, също ще искаш да лекуваш главния проблем. Например, ако пациентът кърви, може да е нужна операция за възстановяване на увредените кръвоносни съдове и спиране на кървенето.