Септичен шок: Диагноза и лечение

За да разберем изследванията на септичния шок, нека първо си припомним какво е септичен шок. Набързо, спомни си, септичен шок има при наличие на инфекциозен агент в кръвоносните съдове. Белите кръвни клетки отговарят на септичния материал. За този отговор те освобождават всички тези различни имунни молекули, които причиняват увреждане на кръвоносните съдове и увеличават диаметъра на кръвоносните съдове, и пропускливостта на кръвоносните съдове, и така нататък. Какво е първото нещо, което ще искаш да направиш при пациент, който може да има септичен шок? Първо искаме да го диагностицираме. Как можем да диагностицираме шок? Имаме няколко лабораторни изследвания, които можем да използваме. Първото нещо, което искаш да направиш, е да провериш какво става. Пациент идва с висока температура, втрисане, поти се. Забелязваш, че кръвното му налягане е ниско. Мислиш за септичен шок. Първото нещо, което искаш да направиш, освен да провериш температурата и жизнените показатели, е да провериш дали има инфекция в кръвта. Може би има инфекциозен материал в кръвта им. Можеш да направиш това, като вземеш хемокултури. Понеже искаш да отгледаш патогена, който е в кръвта, и да видиш дали е гъбичка, бактерия или вирус. Хемокултурите ще ти позволят да откриеш какъв организъм е в кръвообращението. След това вероятно трябва да откриеш колко тежък е шокът и дали е шок. Има ли увредени органи? Какво става? Ще гледаш стойности като млечна киселина или серумен лактат. Серумният лактат е важен, понеже ти показва оросяването на тъканите, когато клетките в тялото вече не получават кислород. Тези малки оранжеви квадратчета са клетки. Когато те вече не получават кислород, ще трябва да преминат към друг начин за производство на енергия. Този друг начин е анаеробен метаболизъм, метаболизъм без кислород. Страничен продукт на това е лактат, или млечна киселина. Измерването на серумния лактат ще ти каже колко "гладни" за кислород са тези клетки. След това също можеш да направиш ABG, или кръвно-газов анализ. Това ще ти каже колко кислород има в кръвта. Също ще ти покаже други неща като въглеродния диоксид, различни газове в кръвта. Ще направиш и други лабораторни изследвания, които са специфични за органите. Например, може да искаш да получиш BUN или креатинин. Това са специфични изследвания за бъбреците. Ще запиша само тестовете за бъбреците, но може да искаш да направиш други изследвания и за други органи. Лабораторните стойности за работата на бъбреците са особено важни, понеже ако бъбреците нямат кислород за малко, те могат да се увредят. Те по-лесно се увреждат от липсата на кислород. Това са добри лабораторни изследвания. След като те са пуснати, следващата логическа стъпка е незабавно да лекуваш пациента. Лечението е свързано със смъртността. Колкото по-скоро бъде лекуван пациентът, толкова по-вероятно е да оцелее. Ще има намалена смъртност при по-ранно започване на лечението. Лечението обикновено започва с широкоспектърни антибиотици. Широкоспектърни антибиотици. Защо широкоспектърни? Когато лекуваш сепсиса в началото, ще вземеш хемокултура, но още няма да имаш резултатите. Така че ще трябва да започнеш с антибиотик, които може да лекува много различни видове инфекции. Грам-положителни, грам-отрицателни. Много различни видове бактерии. Ако пациентът не се подобри със широкоспектърни антибиотици, употребата на противогъбични средства може също да е подходяща, понеже може да е налице гъбична инфекция. Обикновено започваш оттук. Широкоспектърни антибиотици. След това ще провериш хемокултурите. След като тези култури се изяснят, пациентът може да бъде сложен на по-тясно спектърна антибиотична терапия за предоставяне на антибиотик или антимикробно средство, към което организмът е чувствителен. Помни, не само има инфекция, но като страничен продукт на тази инфекция кръвното налягане на пациента е ниско. Тоест лечението също ще включва венозно вливане на течности за възстановяване на кръвното налягане, както и лекарства, наречени пресори. Пресорите помагат за стесняване на кръвоносните съдове, за да позволят увеличение в системното съдово съпротивление, или съпротивлението на кръвоносните съдове, което също помага за възстановяване на кръвното налягане. И двете ще увеличат кръвното налягане. Лечението вероятно ще отнеме дни до седмици. Междувременно, докато пациентът се възстановява, каква мислиш е следващата логична стъпка? Пациентът е бил диагностициран със септичен шок, бива лекуван за него. Следващата стъпка е да видиш какъв е напредъкът на пациента. Какъв е прогресът на инфекцията. За да провериш прогреса, може да продължаваш да изследваш лактат, ABG, BUN и креатинин, за да наблюдаваш пациента, но можеш също да направиш други изследвания, като CRP или ЕSR. CRP означава С-реактивен протеин, а ESR (СУЕ) означава скорост на утаяване на еритроцитите. Имената са някак непоследователни. Основната идея е, че можеш да следиш възпалението. Тези изследвания ти позволяват да следиш възпалението. Когато пациентът е диагностициран със септичен шок, тези стойности ще бъдат много увеличени. Вероятно до около 100. Всяко от тях. За да ти дам представа, нормалната стойност на CRP трябва да е по-малко от 1 милиграм на децилитър, а нормалната СУЕ зависи от възрастта. Вероятно ще е под 20 или около 25 милиметра в час. Това са мерните единици на СУЕ, скоростта на утаяване на еритроцитите. CRP и СУЕ, както казвах, може да са драстично увеличени. При възстановяване от септичен шок тези стойности ще започнат да се връщат обратно към нормалното, така че търсим намаляване на тези увеличени лабораторни стойности. И това е при септичния шок. Логично е, въз основа на това какво става – инфекциозен материал в кръвообращението. Нека кажа няколко последни неща. Винаги искаш да започнеш с хемокултури, преди да започнеш антибиотична терапия. Това е много важно, така че патогенът в кръвообращението на пациента да може да бъде открит. Ако широкоспектърни антибиотици бъдат започнати преди взимане на хемокултури, знаеш, че ще има антибиотици в кръвта. Когато лабораторният техник направи културите, тези антибиотици може да повлияят на растежа на хемокултурите. Винаги хемокултурите първо, а после антибиотици. Но също така още едно нещо, което да откроим, е, че те не бива да бъдат забавяни, понеже, помни, забавянето на лечението може да увеличи риска от смърт. И, последно, в много болници може да чуеш термина две големи интравенозни линии за интравенозни вливания. Това е установяване на две линии във всяка ръка, в които течностите могат да навлязат в пациента. Наричат се големи, понеже диаметърът им е голям. Тези тръбички ще имат много голям диаметър. Това позволява интравенозните течности да стигнат до пациента по-бързо, така че кръвното налягане да може да бъде увеличено много бързо. Помни стъпките. Диагноза, лечение, а после проследяване на прогреса на септичния шок.