Шок - хемодинамика

Шокът е намалено оросяване на тъканите. Или, с други думи, намалено доставяне на кислород към различни органи на тялото. Оросяването – снабдяването с кислород на тялото, е равно на количеството кръвоток, което стига до органите, върху количеството тъкан, на което бива доставено. Например кръвотокът може да се измерва в милилитри или литри в минута, обем на единица време, а количеството тъкан се измерва като маса, може би грамове тъкан и може да е всяка тъкан, може би 100 грама бъбречна тъкан. Това е количеството кръв, което отива към това количество тъкан. Но има друг начин да намерим оросяването, доставянето на кислород на тъканите. Оросяването (перфузията) е пропорционално – това е знакът за "пропорционално" – на сърдечния дебит. Това е количеството кръв, което сърцето изтласква в минута. Също е пропорционално на съдовото съпротивление на системата и това е съпротивлението на кръвоносните съдове, и също на съдържанието на кислород, О2, в кръвта. Нека се гмурнем по-надълбоко и да разгледаме различните фактори, които може да повлияят на доставянето на кислород и оросяването на клетките. Сърдечният дебит може да бъде определен от две неща. Може да бъде определен от ударния обем. Нека разгледаме сърцето, което имам тук. Ударният обем е количеството кръв, което излиза от сърцето на едно съкращение. Другият фактор, който влияе на сърдечния дебит, е сърдечната честота. Като гледаме мерните единици, ударният обем се измерва в литри на удар, това е колко кръв излиза от сърцето с всеки удар, по сърдечната честота, което е броят удари в минута. Като направим прости изчисления, тези двете се съкращават и виждаш, че сърдечният дебит е литри в минута. Това е мерната единица за сърдечния дебит. Можеш да видиш в уравнението тук горе, че кръвотокът има подобна мерна единица, литри в минута. Сърдечният дебит определя кръвотока на кръвта. Колкото повече сърцето се съкращава, за да изтласка кръв, и колкото по-бързо прави това, това ще доведе до увеличен сърдечен дебит и, следователно, това води до увеличено оросяване на тялото. По-добро изпомпване води до по-добро доставяне на кислород до тъканите. Сърдечната честота е лесна за разбиране. Тя може да се увеличи или намалее, въз основа на входящи сигнали от нервната система. Но нека разгледаме по-задълбочено ударния обем. Ударният обем може да бъде разделен на три различни части – преднатоварването, което е количеството кръв, което е в сърцето в началото на съкращението. Това е кръвта, която е навлязла в сърцето преди съкращение. Ударният обем също е определен от следнатоварването, което е количеството кръв, което остава в сърцето, след като то се съкрати. И контрактилитетът, който е мярка за това колко добре се съкращава сърцето. Увеличен контрактилитет означава, че сърцето може да се съкрати малко по-добре. Нека разгледаме кратък пример на нещо като хиповолемичен шок, при който тялото има нисък кръвен обем. Нисък кръвен обем означава, че кръвта, която се връща към сърцето, е намаляла. Има по-малко количество, по-малко кръв навлиза в сърцето, може би само малка част, което означава, че по-малко кръв може да бъде изпомпена. В същия ред на мисли, ако има повече кръв, да кажем, че има повече кръв, която остава в сърцето, това означава, че по-малко кръв е била изтласкана, тоест има по-малък ударен обем. Уравнението за ударния обем е логично. Ударният обем е разликата между количеството кръв, което беше в сърцето преди съкращение, и количеството кръв, което остава в сърцето. Ударният обем е преднатоварването минус следнатоварването. Тази разлика е количеството кръв, което излиза от сърцето при един удар. Разбира се, ако сърцето има по-голям контрактилитет, то може да се съкращава по-силно и да изкарва повече кръв. Съпротивлението на кръвоносните съдове, системното съдово съпротивление – това е общото съпротивление на съдовете в системата – също играе роля в оросяването, както казах преди. Начинът да разсъждаваш за това е, като разгледаш кръвоносните съдове, понеже кръвоносните съдове са като тръби, и така кръвта се доставя до останалата част на тялото. Какво е съпротивление? Съпротивление е способността на стената на кръвоносния съд да упражнява сила върху кръвта. Стената на кръвоносния съд действа като трамплин и, точно като трамплин – ако скачаш върху трамплина, ако материалът е по-еластичен, можеш да отскочиш по-нависоко и кръвта се държи по подобен начин в кръвоносните съдове. Ако отскочи срещу стената, може да отскочи назад и това избутва кръвта напред през системата и позволява по-добро доставяне на кислород и, следователно, по-добро оросяване на клетките на тялото. Има различни фактори, които могат да повлияят на съпротивлението, но най-основният начин, по който тялото може да промени съпротивлението, е като промени диаметъра на кръвоносните съдове. По-малък диаметър означава по-голямо съпротивление, понеже кръвта има повече възможност да отскочи срещу стените и да отскочи напред. Следователно, по-малък диаметър на кръвоносния съд означава увеличено съдово съпротивление и, следователно, по-голямо и по-добро оросяване на останалата част на тялото. Сърдечният дебит, системното съдово съпротивление и, накрая, съдържанието на кислород. Това е другата важна част на оросяването. Ако има повече кислород в кръвта, тъканите могат да бъдат оросени по-добре, понеже повече кислород може да бъде доставен на тялото. Помни тези три показателя, когато мислиш за шок и оросяване на тъканите, понеже шокът е намалено оросяване на тъканите. Искам да изтъкна нещо последно и това е във формулата за кръвното налягане. По-точно ще разгледаме средното артериално кръвно налягане. Формулата за това е сърдечният дебит по системното съдово съпротивление плюс централно венозно налягане. Централното венозно налягане обикновено е ниско, така че тази страна на уравнението обикновено се пренебрегва и често може да мислиш, че кръвното налягане е равно на сърдечния дебит по съдовото съпротивление. Също си струва да споменем, че кръвното налягане може да бъде измерено със сфигмоманометър. Това е малък маншет за измерване на кръвното налягане, който лекарите поставят на ръката на пациента. Докато в това уравнение средното артериално налягане е равно на сърдечния дебит по системното съдово съпротивление е начин да определиш кръвното налягане хемодинамично, друг начин да измериш кръвното налягане е като използваш този маншет. Кръвното налягане се изчислява чрез събиране на две трети от диастоличното кръвно налягане плюс една трета от систоличното кръвно налягане. Това дава средното артериално налягане по различен начин, чрез използване на маншет за кръвното налягане. И, забележи, причината да разглеждам това, както можеш да видиш, е, че сърдечният дебит и системното съдово съпротивление са фактори, които влияят на оросяването, както и фактори, които влияят на налягането, така че често пациенти в шок ще имат по-ниско кръвно налягане и в същото време не могат адекватно да оросяват тъканите си. Отново, важно е да вземеш предвид тези различни фактори, когато говориш за шок и намалено тъканно оросяване.