If you're seeing this message, it means we're having trouble loading external resources on our website.

Ако си зад уеб филтър, моля, увери се, че домейните *. kastatic.org и *. kasandbox.org са разрешени.

Основно съдържание
Текущ час:0:00Обща продължителност:10:05

Диабетна нефропатия - клинично представяне и лечение

Видео транскрипция

Диабетната нефропатия е едно от най-честите и най-сериозни усложнения, свързани със захарния диабет. В този урок нека обсъдим как механизмите подлежащи диабетната нефропатия корелират с клиничната изява, както и с лечението на заболяването. За щастие, механизмите подлежащи диабетната нефропатия директно корелират с клиничната проява. И първата клинична находка на заболяването е, парадоксално, увеличена скорост на филтрацията в бъбрека или увеличена скорост на гломерулната филтрация. Диабетната нефропатия, ако разделиш термина на нефро и патия, буквално означава бъбречна болест, причинена от диабет. Обикновено бъбречното заболяване протича с намалена скорост на филтрация, така че защо в първия клиничен етап на диабетната нефропатия имаме увеличена скорост на гломерулна филтрация? Припомни си, че най-ранният механизъм, който води до диабетна нефропатия, е състояние на увеличено налягане. И това е поради хипертонията и еферентната вазоконстрикция. Нека използваме обикновен градински маркуч, който да ни помогне да илюстрираме как състоянието на увеличено налягане в крайна сметка ще доведе до увеличена скорост на гломерулна филтрация. Представи си, че имаш този градински маркуч и в средата му има малка дупка. Първо ще отвориш крана и ще увеличиш налягането и потока през маркуча. Това ще увеличи скоростта, с която водата протича от дупката на маркуча. След това частично пречупваш края на маркуча дистално на маркуча и, отново, това допълнително ще увеличи скоростта, с която водата протича от маркуча. Това се случва в гломерула, като хипертонията представлява отварянето на крана и увеличаването на налягането преди гломерула, пред гломерула, а еферентната вазоконстрикция представлява пречупването на маркуча, което причинява налягане отзад. Идвете от тези ще увеличат скоростта на филтрация. Този етап на диабетна нефропатия най-често е асимптоматичен, така че обикновено преминава незабелязан. Но поставя основите за следващата клинична стъпка от диабетната нефропатия и това е протеинурията, която може да се забележи. И протеинурията е протеин в урината. Това състояние на увеличено налягане причинява травма на мезангиума в средата на гломерула тук и това води до мезангиално разширение, което е вторият механизъм на диабетната нефропатия. С разширяването на мезангиума това също увеличава размера на фенестрациите, или пространствата между израстъците на подоцитите. Нека се върнем и да погледнем отблизо тези фенестрации и да гледаме как се увеличават по размер. Тези подоцитни фенестрации са компонент от механизма на гломерулна филтрация. Нека мислим за тези израстъци на подоцитите като филтър за кафе. Добър филтър за кафе е достатъчно порозен, че да позволи на водата да протича през него, но ще задържи зърната кафе във филтъра. Това е понеже молекулите на водата са много по-малки от размера на зърната кафе, така че с времето каната с кафе ще се запълни само с кафе без кафени зърна. Сега си представи, че филтърът за кафе е заменен с готварска цедка, която има значително по-големи отвори. Ако опитам да използвам готварска цедка като филтър за кафе, когато налееш горещата вода, тя няма да ни свърши работа, понеже дупките на тази готварска цедка са много по-големи. И кафето, и зърната ще започнат да протичат и ще се окажеш с кафени зърна в кафето си. В гломерула фенестрациите между тези израстъци на подоцитите са като филтри за кафе и обикновено при филтрацията на кръвта не се позволява преминаването на протеини или големи молекули. Но с мезангиалното разширение тези фенестрации стават много по-големи и когато имаме филтрация, те стават пропускливи и позволяват на молекулите, като протеините, да се "излеят" в урината. Това причинява протеинурията при диабетната нефропатия. Един от тези протеини е албумин. Има изследвания на урината, които могат да засекат наличието на албумин в урината, така че често хора с диабет ще преминават през рутинни изследвания, за да се провери за албумин или протеини в урината, което е признак, че може би развиват диабетна нефропатия или бъбречна болест поради диабета. Следващият клиничен етап на диабетната нефропатия е този на намалената скорост на гломерулна филтрация. Можеш да видиш, че преминахме от увеличена скорост на гломерулна филтрация към намалена скорост на гломерулна филтрация. Какво точно причинява това? Припомни си, че част от причината за мезангиалното разширение е освобождаването на цитокини, което води до възпаление и свободни кислородни радикали. Тези цитокини и свободни кислородни радикали увреждат мезангиума, което води до мезангиално разширение. Но те не просто увреждат мезангиума. Те увреждат клетките по тръбичките, както и васкулатурата, която поддържа нефрона. В допълнение към цитокините и свободните кислородни радикали, васкулатурата бива допълнително увредена от тази еферентна вазоконстрикция. Която е една от причините за това състояние на увеличено налягане. И тази комбинация от увреждане от намален кръвоток и цитокини, и свободни кислородни радикали води до исхемия и атрофия на васкулатурата. Докато тази васкулатура умира, тя вече не може да поддържа тръбичките на нефрона, така че самият нефрон също започва да умира и има намалена способност за филтриране на кръвта. В началото това се случва в малък процент от нефроните в бъбрека и бъбрекът може да компенсира, но с времето, ако тази диабетна нефропатия не бъде лекувана, достатъчно голям брой нефрони из целия бъбрек ще умрат и това ще доведе до намалена скорост на филтрация. Бъбрекът вече не може да се справи с умирането на нефроните. Ако това е налично, тази намалена скорост на филтрация, повече от три поредни месеца, това е познато като хронична бъбречна болест. С продължението на прогресията, в крайна сметка това ще стане постоянно заболяване, което е известно като краен етап на бъбречно заболяване. Сега, когато имаме по-добро разбиране на механизмите, които причиняват диабетна нефропатия и как те корелират с клиничната проява, нека набързо погледнем как се лекува диабетната нефропатия. Това, отново, ще бъде директно свързано с подлежащите механизми. Най-важното нещо при диабетната нефропатия е да се лекува подлежащия диабет. Това е понеже хиперглицемията, свързана с диабета, е причината за това състояние на увеличено налягане, така че ако можеш да лекуваш диабета, можеш да предотвратиш това състояние на увеличено налягане, което ще предотврати каскадата от ефекти, която води до диабетна нефропатия. Но ако това състояние на увеличено налягане започне да се проявява, следващата стъпка е да се лекува налягането. И под това имам предвид да се лекува хипертонията. Ако намалиш кръвното налягане към тази аферентна артериола, намаляваш това състояние на увеличено налягане. В допълнение, едно от най-честите лекарства за лекуване на кръвното налягане е познато като АСЕ инхибитор. АСЕ инхибитори означава инхибитор на ангиотензин-преобразуващия ензим, а ангиотензинът е един от хормоните в тази система ренин-ангиотензин-алдостерон, който води до еферентната вазоконстрикция. Като лекуваш кръвното налягане с АСЕ инхибитор, също ще намалиш вазоконстрикцията, за да намалиш допълнително това състояние на налягане в гломерула. Тези две лечения трябва да се провеждат без значение дали човекът с диабет е в някой от клиничните етапи на диабетната нефропатия. Това не са само лечения, но и превантивни мерки срещу прогресията на диабетната нефропатия, преди някой дори да навлезе в този пръв клиничен етап. Но ако човек развие диабетна нефропатия и тя, за жалост, прогресира достатъчно, че да имаме тази намалена скорост на гломерулна филтрация и човекът се окаже в крайния етап на бъбречната болест, за нещастие, тогава има само две възможности за лечение. Първата е диализа, при която кръвта бива филтрирана извън тялото от машина, която да замени ефекта на бъбрека. А другата е бъбречна трансплантация. За щастие, както повечето усложнения на захарния диабет, ако подлежащата болест и съпътстващите я патологии, като хипертония, биват правилно лекувани, диабетната нефропатия може да е предотвратимо усложнение на захарния диабет.