Диабетна ретинопатия

Знаеш ли, че диабетът е най-честата причина за слепота при хора на възраст между 25 и 65? Слепотата може да бъде причинена от множество различни усложнения, свързани с диабет, включително глаукома и катаракта, но в този урок ще обсъдим най-честата причина на слепота поради диабет, която е състояние, познато като диабетна ретинопатия. Ако разделим термина, можем да получим информация какво е това заболяване – имаш ретино, което означава ретина, и патия, което означава болест. Тоест диабетната ретинопатия е болест на ретината, която е причинена от диабет. За да опишем какво представлява ретината, ще използваме тази схема на окото и ще разгледаме някои от структурите, тъй като това ще ни е от полза, докато учим повече за това състояние. Тук вляво имаме напречно сечение на окото и трябва да отбележим няколко важни структури. Това тук е предната част на окото, а това е задната част на окото. Тази част тук е позната като роговица. Оттам първо минава светлината, докато преминава през окото, а после стига до тази структура тук, която е позната като леща. Лещата фокусира светлината върху тази структура в задната част на окото, тази кафеникава структура, и това е ретината. После тук от задната част на окото излиза зрителният нерв. Можеш също да видиш всички тези кръвоносни съдове, които преминават през ретината и излизат от задната част на окото в средата на зрителния нерв. Ако погледнеш тук вдясно, това е изглед отпред на окото. Така изглежда, когато лекар погледне окото ти. Тук имаме това, което се нарича оптичен диск и оптичният диск е просто събирането на ретината и мястото където тя излиза от окото, тоест това е зрителният нерв, излизащ от задната част на окото. Ето тук имаш структура, наречена жълто петно (фовея централис). Жълтото петно е частта от ретината с най-висока плътност на колбички, които са нервните рецептори, възприемащи цвят и по-висока резолюция. Това е частта от ретината, която създава изображение с най-висока резолюция. В определен смисъл можеш да приемеш, че жълтото петно произвежда HD изображение, докато периферията на ретината създава изображение с по-ниско качество. Сега, когато имаме обща представа за окото и ретината, нека използваме рисунката, за да обсъдим трите етапа на диабетната ретинопатия. Те са диабет без ретинопатия, предпролиферативна диабетна ретинопатия и пролиферативна диабетна ретинопатия. Едно нещо, което е важно да отбележим, е, че тези етапи на диабетната ретинопатия биват определени от патологията, не от клиничната проява, или симптомите. Но преди да преминем към патологията, да видим какви са някои от честите симптоми на диабетна ретинопатия. Тъй като е заболяване на ретината, причинено от диабет, логично е, че симптомите са типично зрителни. Повечето от симптомите по принцип в началото са доста леки. Те са неща като замъглено зрение или виждане на тъмни петна или светли линии. Но понякога симптомите могат да са много сериозни като внезапна слепота. Добре, сега нека се върнем към етапите на диабетната ретинопатия. Първият етап, споменах, е диабет без ретинопатия. Защо бихме приели диабет без ретинопатия като етап на диабетната ретинопатия? Не е много логично. Причината е, че етапите се определят въз основа на подлежащата патология. Дълго преди човек с диабет да развие промени в зрението, подлежащата хипергликемия, или високите нива на кръвна захар в кръвта, причиняват увреждане на клетките в ретината, познати като перицити. Тези ретинални перицити са специализирани съкратителни клетки, които ограждат ретиналната васкулатура. Те са много важни за регулирането на кръвния поток в ретината. Смята се, че увреждането на тези перицити е причинено от неспособност правилно да се метаболизира глюкозата в тези клетки. Това води до осмотично увреждане. Това увреждане на ретиналните перицити е най-ранният етап на диабетната ретинопатия и вероятно е налично при много, ако не повечето, хора, които имат диабет от поне няколко години, но, за нещастие, това увреждане се вижда само под микроскоп и следователно ретината изглежда нормално на офталмологичен преглед. Изглежда ето така. Следователно рано след започването на диабета хората може да нямат визуални нарушения или признаци на заболяване при преглед, но това не означава задължително, че няма увреждане, просто то не може да се забележи. Следващият етап на диабетната ретинопатия е предпролиферативната диабетна ретинопатия. Припомни си, че споменах, че тези ретинални перицити помагат за регулиране на кръвния поток в съдовете на ретината и когато са увредени, това води до отслабване на капилярните стени, както и увеличен кръвен поток. Когато тези капиляри са увредени, това позволява образуването на микроаневризми, които са фокални разширения на стените на отслабения съд и тъй като се появяват тези аневризми в микроваскулатурата на ретината, самите съдове са много малки и не са видими при офталмологичен преглед, но микроаневризмите са видими. Те изглеждат като червени точки, които се появяват на случайни места из ретината. Ако вземем реално изображение на ретината, можеш да видиш, че ето така изглеждат при преглед. Те са малко по-трудни за виждане, но са тези точки ето тук, ето тук и тук, които обикновено са първият клиничен признак на диабетна ретинопатия. Но това не е единствената клинична находка при този предпролиферативен етап на диабетната ретинопатия. Освен до увреждането на ретиналните капиляри тази загуба или увреждане на ретиналните перицити също води до увеличена съдова пропускливост и това означава, че капилярите стават пропускливи. Тази пропускливост позволява на големи молекули като протеини и липиди, които обикновено се задържат в съдовете, да протекат навън в тази ретинална тъкан и, за нещастие, няма нормален механизъм, който да позволи те да бъдат реабсорбирани. Както можеш да си представиш, ако протеините и липидите изтекат, те засядат там. Това може да се види при преглед с разширяване на зеницата и изглежда като жълти точки на ретината, както можеш да видиш тук. Тази находка е позната като твърд ексудат. Отново, въпреки че това е просто рисунка на ретината, това добре представя как изглеждат реалните твърди ексудати. Можеш да видиш всички тези микрокръвоизливи или микроаневризми в ретината и тези бяло-жълти петна, които представляват протеини и липиди, които са изтекли навън и са оформили тези твърди ексудати в ретината. Тези две клинични находки са много характерни за този втори етап, или предпролиферативния етап, на диабетната ретинопатия. И понеже диабетната ретинопатия се категоризира по патологичните находки и не задължително по клиничната проява, в този етап на диабетната ретинопатия може да има или да няма симптоми. Той обикновено започва 15 до 25 години след като някой първоначално бъде диагностициран с диабет и може да продължи много години, преди да прогресира към следващия етап, който е пролиферативна диабетна ретинопатия. Пролиферативната диабетна ретинопатия може да е асимптоматична, но това е доста рядко срещано, така че повечето хора, които достигнат до този етап на диабетната ретинопатия обикновено ще имат поне замъглено зрение или наличието на бели петна. Както подсказва името, пролиферативната диабетна ретинопатия се характеризира със съдова пролиферация в ретината. Причината за това е, че цялото микросъдово увреждане, което се образува при първите два етапа на диабетната ретинопатия, води до така наречената исхемия. Исхемията е липса на захранване с кислород на клетките на ретината. Ретината ще опита да компенсира тази исхемия, като произведе растежен фактор, познат като VEGF, което означава съдов ендотелен растежен фактор. Той прави точно това, което името подсказва – произвежда нови кръвоносни съдове. Но тези кръвоносни съдове при диабетната ретинопатия са анормални и ретината не може да компенсира исхемията. С времето ще изглежда ето така. Можеш да видиш, че има образуване на нови кръвоносни съдове в ретината и, подобно на микроаневризмите и твърдите ексудати, съдовата пролиферация също може да бъде идентифицирана при преглед с разширяване на зеницата. Изглежда ето така. Можеш да видиш някои може би малко по-нормални големи съдове в ретината, но оттук има тези малко по-светли извити по-нови съдове. Това е съдовата пролиферация, която е показателна за пролиферативна диабетна ретинопатия. За нещастие, след като диабетната ретинопатия е стигнала до този трети етап и е станала пролиферативна, клиничното протичане е доста непредсказуемо и може да стане доста тежко, като може да доведе до застрашаващи зрението усложнения като кръвоизлив на стъкловидното тяло или отлепване на ретината. Сега, когато имаме по-добро разбиране на патологичните механизми на диабетната ретинопатия, как можем да използваме тази информация, за да научим как се лекува състоянието? Първо, леченията са насочени към спиране на подлежащите патологични механизми на диабетната ретинопатия, но тяхното приложение по-често се диктува от тежестта на симптомите. Ще започнем с първия етап – диабет без ретинопатия. Тъй като патологичният механизъм на диабетната ретинопатия е директно свързан с подлежащата хипергликемия, свързана с диабета, най-добрият начин за предотвратяване или забавяне на прогресията на диабетната ретинопатия е ранният и агресивен контрол над кръвната захар с промени в начина на живот и лекарства за диабет. Но често пъти това не е достатъчно и с времето дори хора с много добре контролиран диабет може да развият диабетна ретинопатия. Понеже тези ранни етапи често са асимптоматични, също е важно за всички хора с диабет да правят годишен преглед с разширяване на зеницата, извършен от офталмолог, за да се потърсят признаци на диабетна ретинопатия. След като човекът има признаци на диабетна ретинопатия, като микрокръвоизливи или микроаневризми и тези твърди ексудати, и премине към този втори етап на диабетната ретинопатия, лечението вече зависи от симптомите. Ако човекът е, да кажем, асимптоматичен, единственото лечение все още ще е да се поддържа правилна регулация на глюкозата в кръвта и да се прави годишен очен преглед. Но когато се развият симптоми като замъглено зрение или бели петна, тогава човек с диабетна ретинопатия трябва да бъде поставен на анти-VEGF лекарства. Тези лекарства ще предотвратят пролиферацията на нови кръвоносни съдове в ретината, и, следователно, ще помогнат за предотвратяване на прогресирането до пролиферативна диабетна ретинопатия. За нещастие, след като човек има признаци на пролиферативна диабетна ретинопатия като тази съдова пролиферация в ретината, клиничното протичане е доста труден за прогнозиране. Поради тази причина, за всеки в този етап на диабетната ретинопатия е препоръчително да премине през процедура, позната като лазерна фотокоагулация. Това е процес, чрез който много прецизно фокусирани лазери се използват за спиране на растежа на тези съдове в ретината и, за нещастие, лечението не е задължително равно на излекуване, а по-скоро е насочено към предотвратяване на сериозни усложнения на диабетна ретинопатия, като отлепване на ретината, при която, както предполага името, ретината може да се отлепи от задната страна на стената на окото, или кръвоизлив в стъкловидното тяло, при който тези нови кръвоносни съдове се спукват и кървят във вътрешността на окото. Тези две състояния могат потенциално да доведат до постоянна слепота, следователно, всеки с диабет, който развие загуба на зрение с внезапно начало, трябва да бъде прегледан спешно, за да се изключат тези усложнения. Диабетната ретинопатия е заболяване на ретината, което е причинено от диабет и по принцип е бавно прогресиращо усложнение на диабета, което в крайна сметка засяга почти всички хора с диабет. Но подлежащият механизъм на диабетната ретинопатия е директно свързан с гликемичния контрол, или регулацията на глюкозата в кръвта. Следователно, както много от усложненията на диабета, правилното лечение на подлежащото състояние може да предотврати или поне да забави прогресията на диабетната ретинопатия.