Ритуали на медицинския преглед

Салман Кан: Привет отново, аз съм Сал. Аз съм в Медицинския колеж Станфорд с доктор Ейбрахам Вергийз. За какво ще говорим? АВ: Ще говорим за ритуала на физикалния преглед, на прегледа край болничното легло. СК: Физикалният преглед. Защо го наричаш ритуал? Интересно е, че го наричаш ритуал. АВ: Да, мисля, че урокът, който научих от колегите си по антропология тук, в Станфорд, е че ритуалите са за трансформация. Ритуалът сигнализира пресичане на праг. Покръстваш се, за да сигнализираш пресичането на праг, женим се, за да сигнализираме откъсването си от живот на самота и нещастие към живот на вечно щастие. СК: Да. АВ: Животите ни тук са пълни с... – не трябва да се смееш, Сал. СК: Не. Това резонира толкова силно с мен. АВ: Пресичането на праг е причината да имаме ритуал. Винаги казвам, че действието на един човек, идващ при друг и казващ му неща, които не би казал на равина си или пастора си, и после събличащ се и позволяващ ти да го докосваш, бих казал, че това сигнализира ритуал с огромна важност. Фактът, че в постмодерния медицински свят сме спрели да го виждаме по този начин и го виждаме просто като инструмент за събиране на данни, може да ни върши работа, но не върши работа на пациента. Смятам, че основен елемент на липсата на връзка между нас и пациентите ни е неспособността ни да видим това, което виждат те, а това е този изключителен ритуал, на който те толкова разчитат. Когато дойдем и просто поставим стетоскопа си върху дрехата на пациента, т.е. не го прегледаме внимателно, един вид се лишаваме от важен ритуал. СК: Да, аз ще се чувствам измамен. Шегувам се. Извинявай. АВ: Но искам да ти опиша, ако мога, тези аспекти, които превръщат това в ритуал. Ако се замислиш за това, първо, винаги има специализирано място. Не изследваш пациента вън в коридора. Винаги е в специална стая, церемониална стая. Мистериозно изглеждащи предмети на стените, много специална кушетка, върху която пациентът сяда. Всичко това са сигнали, че това е ритуал. После, когато лекарят влезе, той често носи церемониално облекло, каквато е бялата престилка. СК: Удивително. Това е интересно от антропологична гледна точка. АВ: Лекарят носи церемониално облекло. На пациента му се казва да се съблече и да облече пациентско облекло. СК: Което изглежда специално създадено да постави пациентите в позиция на слабост. АВ: Знам. Така е за нещастие. Трябва да обмислим облеклата. И после лекарят започва систематичен преглед, който, на някакво ниво, е мистериозен за пациента. Пациентът не винаги разбира защо лекарят потупва гръдния му кош или защо лекарят казва да си поеме дълбоко въздух, или да скръсти ръце, или да се изправи на пръстите на краката си, или да докосне носа си с пръст. Има тайнствени и ритуални аспекти. Много често лекарят използва латински термини, които са кодови, загадъчни за човека, например като фремитус и перкусия. СК: Какво означава фремитус? АВ: Фремитус означава, че казваш на човека да каже 99 и слушаш, поставяйки ръката си на гърдите му. Отчиташ вибрациите и ако имат консолидация или колапс, фремитусът не е какъвто трябва да е в сравнение с другата страна. СК: Тоест фремитусът е звукът на... АВ: Това е повече като вибрация. Звукът се предава и уловя от ръката ти. СК: Интересно. АВ: Най-интересното за мен относно този ритуал, е, че пациентът, когото преглеждаш, може да е полицай, учител, предприемач, но когато облича тази специална нощница и сяда на този церемониален стол, той "съблича" тази идентичност и приема идентичността "пациент". Смятам, че се случва още нещо много важно, което е, че когато пациентът описва симптомите и оплакванията си, при което лекарят може да нареди десет изследвания и да гледа снимки, изображения, но има нещо специално в поставянето на ръцете върху пациента, което дава тежест на това, което пациентът е споделил. Казваш, че коремът те боли и лекарят внимателно преглежда корема ти. Това валидира соматичните ти оплаквания. Тялото ти бива валидирано в този ритуал. И после, когато се получат изследванията, те стават това, което следва интуитивно от ритуала на валидирането на тялото ти. Едно нещо, което понякога не харесвам, е, че в някакъв момент пациентът на кушетката в болниците в САЩ сякаш се е превърнал в икона на реалния пациент, който е в компютъра. СК: Да. Той е просто обект, с когото работим, за да получим тези структурирани данни в компютъра. Това е интересно. АВ: Създадох термин за това същество в компютъра. То е е-пациент. Когато е-пациентът получава изключителна грижа, реалният пациент, мисля, има нужда да почувства оплакванията си валидизирани. Да ги почувства валидизирани соматично и да участва в ритуал, в който има трансформация. Може да ме попиташ каква е трансформацията, която се случва при този ритуал. Смятам, че трансформацията е чувството на пациента, който е разказал историята, лекарят в процеса на ритуала е валидирал, че е чул историята и е опитал да я локализира в соматичното и трансформацията е апогеят на връзката пациент-лекар. Мисля, че това, което се е случило, Сал, за нещастие, е, че тъй като имаме толкова много техника, сме престанали да обръщаме внимание, когато преглеждаме пациентите. Мисля, че трябва да сме стократно по-добри в преглеждането на хората, при положение, че имаме обратна връзка в реално време с ехокардиограми, ангиограми и други. Вместо това, мисля, че лекарите никога не са били по-малко сигурни в уменията си край леглото на пациента. СК: А какво да кажем за това, че... когато разговарям с лекари, знам го от собственото ми семейство, оказва се, че има силен стрес поради недостига на време. Трябва да преглеждат много пациенти, един на всеки 15 минути, и те биха искали да направят това, но ще кажат, че имат толкова много други неща, за които да се се тревожат, както и документи. Това постижимо ли е? АВ: Не, мисля, че това е много реално притеснение. Но мисля, че ако можеш да направиш това добре... Целта ни в Станфорд е да научим студентите си да го правят много добре. Тогава можеш да спестиш време. Понеже ако направиш бърз преглед и откриеш, че има чувствителност в определени точки, можеш да наредиш изследването, което проучва точно това, вместо това, което мисля, че се случва много по-често, когато не знаем какво става и правим всички възможни изследвания с надеждата да разберем какъв е проблемът. Мисля, че с насочен преглед не само се изпълнява ритуалът, но ако го направиш добре, можеш да събереш повече информация, отколкото с изследване и да минимизираш излагането на радиация от страна на пациента. Мисля, че проблемът е, че разполагаме с всички тези изследвания и когато получим резултатите от тези изследвания не знаем какво да направим с тях, натъкваме се на така наречените инциденталоми. Чувал ли си този термин? СК: Индиценталома. Чувал съм, че ВИП хората често получават по-лоша медицинска грижа, понеже правят всичко за тях. АВ: Да, точно, и те се оказват с находки, с които не знаят какво да правят. СК: Да, точно, прекомерно диагностициране. АВ: Но да се върнем към ритуала. Мисля, че в Станфорд можем да се гордеем, че макар да представляваме този страхотен бастион на технология и напредничавост, също отдаваме почит на фундаменталните ритуални аспекти на връзката пациент-лекар, чийто най-добър символ е физикалният преглед. СК: Мисля, че това е причината много лекари първоначално да се насочат към тази професия. Понякога се изгубва, но е било първоначалната им мотивация. АВ: И си прав. Мисля, че често се разочароват, когато се научат да правят това и пристигнат в отделенията, и открият, че никой не носи стетоскоп, и никой не носи... всъщност те носят стетоскопи. Мисля, че това е като символ. СК: Трябва да носиш такъв, за да изглеждаш легитимно. АВ: Но не носят чукчето за коляно и не носят другите инструменти. СК: Веднъж посетих жена си на работа и носих престилката ѝ, и се чувствах много добре. АВ: Обви ли стетоскопа около врата си? СК: О, да. Изглеждах много авторитетно. АВ: Стигнал си до чудесен сигнал. Мисля, че имаме много да научим от колегите си по антропология за важността на ритуала. Мисля, че понякога действаме сякаш медицината е свързана само с логиката, но тя е знание, ритуал, емоция. Те са свързани в едно. Това е изкуство и наука. СК: Не. Това е удивително. Ще обмисля някои от ритуалите, които правя сега, за да видя дали са такива. Много готино. Благодаря ти за това. АВ: Благодаря ти.