Какво е хронична миелогенна левкемия?

Хроничната миелогенна левкемия (ХМЛ), понякога позната като хронична миелоидна левкемия, е вид рак, при който се произвеждат прекалено много бели кръвни клетки. Тези клетки са от линията на миелоидните стволови клетки и понеже това е хронична левкемия, клетките, които виждаме в кръвообращението, по принцип са от по-зрелия вид кръвни клетки, за разлика от острата левкемия, при която клетките в кръвообращението са по-незрели. Този вид рак е следствие на много специфична мутация, при която ген, който стои на хромозома 22, наречен BCR ген, се премества до ген на хромозома 9, който се нарича ABL ген. Този дефект е познат като транслокация, така че пишем транслокация на част от хромозома 9 върху хромозома 22, което на нашата рисунка тук ще изглежда ето така – BCR генът е при ABL гена и те са свързани. Този нов протеин е вид тирозин-киназен рецептор, който е постоянно включен и казва на клетките, че трябва да продължат да се делят, което е самата същност на рака. Произвеждаш повече клетки, отколкото имаш нужда. Всъщност тази транслокация, която поставя част от хромозома 9 на хромозома 22, води до изцяло нова хромозома, която се нарича Филаделфийска хромозома по името на университета, в който е била открита. Но проблемът тук е, че сега се произвеждат купища бели кръвни клетки, от които няма нужда. Рисувам костния мозък и, както можеш да си припомниш, едно от първите неща, което бива произведено тук, е нещо, което се нарича плурипотентна, което означава, че има потентността, или способността, да направи много неща, хематопоетична, което означава, че е свързана с кръвта, стволова клетка. Плурипотентна хематопоетична стволова клетка. От нея могат да произлезат две различни линии. Ще ги начертая ето така и няма да се фокусираме много върху лимфоидната линия на стволовите клетки тук, така че просто ще я начертая настрани. Но нека обърнем внимание на миелоидната стволова клетка. Както знаеш, има много неща, които могат да бъдат произведени тук, така че просто ще ги начертая, но няма да ги наименувам всичките. Но си спомни, че тези клетки тук, тези бели кръвни клетки се произвеждат прекомерно при хроничната миелогенна левкемия. Понеже дефектът е много нависоко, мутацията е някъде ето тук, ще видим необичайно количество тромбоцити и дори червени кръвни клетки. Това води до няколко ключови признака и симптома. Хроничнама миелогенна левкемия, или CML, както понякога се нарича, има три различни фази, които имат различни признаци и симптоми. Първата е хроничната фаза. В хроничната фаза около 90% от пациентите са асимптоматични, тоест без симптоми. Асимптоматични, когато бъдат диагностицирани. Но по-късно в тази фаза може да имаш признаци и симптоми, като коремна пълнота, поради факта, че излишните тромбоцити или други бели кръвни клетки, които биват изградени, трябва да отидат до далака, за да бъдат обработени или дори разрушени, ако има твърде много дефектни, което води до уголемяване на далака, така наречената спленомегалия. Същото нещо може да се случи с черния дроб, тъй като имаш по-висок метаболизъм на базални клетки поради всички тези допълнителни клетки, които имаш в кръвообращението си. Когато черният дроб стане голям, това се нарича хепатомегалия. Общо може да имаш хепатоспленомегалия. Освен коремна пълнота, чест симптом е наличието на висока температура и това е предимно поради наличието на увеличен брой бели кръвни телца, понеже, както споменах, това означава, че ще имаш увеличен базален метаболизъм, което е просто метаболизмът в покой. Хроничната фаза ще прогресира и следващата стъпка се нарича ускорена фаза. Ускорената фаза се нарича така, понеже по-бързо произвеждаш клетки и често те са дефектни клетки. Тези, които не работят правилно, което проличава много ясно, когато става дума за тромбоцитите, понеже тези пациенти може да имат кървене и тромбоцитите трябва да се съсирят и да спрат, кървенето, когато се порежеш, но ако тромбоцитите не работят, ще кървиш повече и това може да се прояви като петехиален кръвоизлив, което са просто малки точки, които можеш да видиш, което е кървене от съдовете, или може да видиш екхимози. Екхимозите са посиняване, което се получава, дори когато съвсем леко се блъснеш в нещо, тоест ще имаш натрупване на кръв под кожата, което ще изглежда сякаш там някой те е ударил много по-силно. В ускорената фаза също ще имаш повишена температура, но този път по-вероятно е да се дължи на опортюнистични инфекции, което означава, че микроби като бактерии, гъбички или вируси, ще видят възможност да инфектират гостоприемника, човешкото същество, понеже белите кръвни клетки не функционират правилно в ускорената фаза. Последната най-ускорена фаза се нарича бластоцитна фаза или дори бластоцитна криза. Тя се характеризира с бързо производство на незрели клетки, което може да причини значителна болка в костите. Болката в костите е свързана с увеличено производство на миелобласти в костния мозък. Може също да имаш висока температура и това е поради причините, които споменахме по-горе, или от опортюнистична инфекция, или от наличие на твърде много от тези клетки в кръвообращението. Това са само някои от симптомите, които ще видиш на физикален преглед. Но как можем да поставим по-сигурна диагноза? Едно от най-простите неща, които можеш да направиш, е пълна кръвна картина, която може да покаже, че имаш повишено ниво на бели кръвни клетки в кръвообращението, някъде от 50 000 до 200 000, докато трябва да имаш по-малко от 12 000. Също можеш да вземеш кръв и да я погледнеш под микроскоп и в тази проба ще видиш много левкоцити. Имаш левкоцитоза, която ще изглежда ето така – огромен брой бели кръвни клетки, като можеш да видиш, че те са много различни от тези, които са червените кръвни клетки в кръвообращението ти. Ще минимизирам това и ще се върнем обратно към този списък. Едно от нещата, които ще видиш, което се смята за доста показателно за диагнозата, е положителен флуоресцентен in situ хибридизационен тест, или FISH, което ще ти покаже, че има наличие на Филаделфийска хромозома. Едно нещо, което трябва да спомена, е, че Филаделфийската хромозома е налична в около 95% от случаите на ХМЛ, но има някои случаи, при които отсъства. Транслокацията на BCR гена и поставянето му близо до ABL гена е налична при 100% от случаите на ХМЛ, така че не е нужно да имаш пълна хромозомна транслокация, достатъчно е само на гена, за да получиш ХМЛ, но проверяваме за това, понеже много често се проявява при ХМЛ. 95% е доста голям шанс. Ще изглежда ето така. Това е положителна FISH, при която имаш, например, зелено оцветяване на BCR гена, червено оцветяване на ABL гена и можеш да видиш, че има зелено, прикрепено към червено, това е 9/22 транслокацията, за която говорим. Накрая, последното нещо, или нещото, което опитваме да избягваме, е костномозъчна аспирация и биопсия, като за целта вкарваме голяма игла в костния мозък, взимаме част от костния мозък и го разглеждаме под микроскоп, при което ще видим увеличен брой миелобласти. Как лекуваме това? Ако гледа клипа за полицитемия вера или есенциална тромбоцитемия, може би си спомняш някои от тези цитотоксични лекарства като хидроксиурея или интерферон алфа, които затрудняват масовото производство на бели кръвни клетки. Но вероятно най-важното лечение, което трябва да знаеш за ХМЛ, е използването на лекарство, което се нарича Иматиниб, което е един от най-големите успехи на науката. Преди много време учените осъзнали, че транслокацията BCR-ABL произвежда необичаен рецептор на тирозин киназа, който постоянно казва на миелоидните клетки да продължат да се делят, и идеята била, че ако можем да създадем лекарство, което може да блокира този рецептор, нещо, което ще дойде тук, ще се прикрепи към рецептора и няма да му позволи да комуникира с другите видове ензими или протеини в клетката, които сигнализират, че е време за продължаване на деленето, можем да предотвратим производството на миелобласти и точно това прави Иматиниб. То не позволява на необичайния протеин да работи и така можеш да излекуваш рака, да излекуваш ХМЛ, като приложиш това лекарство и направиш така, че да не се произвеждат всички тези допълнителни бели кръвни клетки. Това е удивително постижение, понеже преди Иматиниб прогнозата при ХМЛ била доста лоша. Повечето пациенти живеели от три до пет години без това лекарство, но сега, когато то се използва, 90% от пациентите са живи след пет години. Накрая, заедно с Иматиниб, понеже ще блокираш производството на този протеин, който е необходим за делене от време на време, на пациента се прави така наречената алогенна клетъчностволова трансплантация, за да им се осигури това, че клетките могат да продължат да се делят и да произвеждат бели кръвни клетки правилно. ХМЛ е доста интересна болест и мисля, че хубавото на това е, че илюстрира успеха на науката, като виждаме какво представлява протеинът, произведен от дефектен ген, и как можем да създадем лекарство, с което да излекуваме рака.