If you're seeing this message, it means we're having trouble loading external resources on our website.

Ако си зад уеб филтър, моля, увери се, че домейните *. kastatic.org и *. kasandbox.org са разрешени.

Основно съдържание

Диагностициране на активна туберкулоза

Видео транскрипция

Аз съм Чарлз Пробърг. А аз съм Морган Тийс. И ние ще разговаряме за диагнозата туберкулоза и причината поради която ще говорим за диагнозата туберкулоза е, че тя както сме споменавали преди, е много значима инфекция Смята се, че около 9 милиона нови случая на туберкулоза се откриват всяка година по света. Смята се също така, че съществуват още около 3 милиона случая, или една трета допълнително към тези 9 милиона, които не са диагностицирани. Така че целта ни е да увеличим нашите диагностични възможности за туберкулозата. Рентгеновата снимка, която е показана, е от Центъра по контрол на заболяванията и е на пациент, който е имал белодробна туберкулоза. Виждаш стрелките, сочещи в белия дроб към окръглена лезия, която изглежда като киста, а всъщност това е кухина. Така че това е туберкулозна кухина. И така как ще започнеш да подозираш, че някой може да има инфекция от белодробна туберкулоза? Ами, най-напред, тези хора обикновено отиват при лекар със симптоми, респираторни симптоми; например кашлица, недостиг на въздух, невъзможност да правят физически упражнения, както са ги правели преди. Когато те кашлят те може да изкашлят храчка, коята е със странен цвят, може да е жълта или зелена или често в храчката има кръв, т.нар. хемоптиза. Така че това е пациентът, който ще видиш. Може да си помислиш, че той има друго белодробно заболяване. Ще направиш рентген на гърдите му и точно това ще видиш на рентгена, а след това ти – проницателният клиницист, ще кажеш "Това може да е туберкулоза". И първото нещо, което ще направиш след това, е туберкулинов кожен тест, който е показан на снимката с кожа също от Центъра по контрол на заболяванията и стрелките показват; стрелките, посочващи линията, показват, че зоната на подуване, зоната на втвърдяване след този туберкулинов кожен тест е сколо 10 мм и това се означава като положителна реакция. Има също и обкръжаващо зачервяване, но то не се отчита при измерването на размера на реакцията. И така, сега имаме пациент който има позитивен рентген на гърдите, отговарящ на туберкулоза и позитивен туберкулозен кожен тест и това предполага, че това може да е туберкулоза. Но диагнозата не се поставя на този етап. Трябва да се опиташ да изолираш, да намериш причинителя в белия дроб на пациента. И това, което се прави като първа стъпка, е да се вземе проба от храчката на пациента. Така че го караш да изкашля част от неговите храчки и после ги изпращаш в лабораторията. И в лабораторията първото нещо, което ще направят след като им съобщиш, че подозираш туберкулоза, е да направят специфично оцветяване за туберкулоза, търсейки КУБ – киселинно устойчиви бактерии. Има няколко специфични туберкулозни щама. Един пример е т.нар. щам Ziehl-Neelsen, който се изписва като щам ZN, тези техники за оцветяване са добри, но не са много чувствителни, което означава, че дори и да е налице туберкулоза, щамът може да е положителен само в половината от случаите. Така че това не е достатъчно надеждно. Следващото нещо, което ще направи лабораторията, е да вземе пробата, независиво дали е положителна или отрицателна за туберкулоза, и да я култивира в среда, ускоряваща растежа на туберкулозните бацили. Има някои много специфични среди за култивиране, които лабораторията ще използва за тази цел. Единственият проблем с култивирането е, че отнема време. И така, отнема 4-8 седмици, за да се установи положителна култура, ако туберкулозата е действително налична, но това е важно да бъде направено, защото култивирането е много по-чувствително, много по-надеждно за доказване на туберкулоза, ако я има, в сравнение с оцветяването. Така че вместо 50%, то ни дава около 80%. Също трябва да отгледаш туберкулозата, за да потвърдиш идентичността ѝ, а също и да провериш дали е убита от разнородни антибиотици, антибиотици насочени срещу туберкулозата и това всъщност се означава като тестове за чувствителност, което означава да определиш дали даденият туберкулозен изолат е чувствителен, е убит от различните видове антибиотици. ОК, и често това е момент на объркване, защото използваме понятието чувствителен по два различни начина. Когато говорим за чувствителност на теста тук, ние всъщност говорим за това колко чувствителен е туберкулозният бацил на моя пациент към всички антибиотици, които имаме, нали? Точно така. И чувствителен тук, чувствителен... Чуствителността на теста на всички хора, които всъщност имат това заболяване, е колко често ще получим положителен тест. И това е едно важно разграничение, защото това е една дума с различни значения. Точно така. Благодаря за пояснението. Друг тест, който може да се проведе на храчката или на пробата от пациента, всъщност е молекулярно тестване и молекулярният тест, който може да се използва, е наречен PCR. PCR e полимеразна верижна реакция, което е лабораторно базиран тест, при който се търси ДНК и в последствие се провежда процес, който увеличава количеството на наличната ДНК в лабораторни условия. Така че дори и да има много малки количества на ДНК, този PCR тест може да е положителен, а ползите от този тест са, че е бърз, резултатите могат да се получат за часове, а не за седмици, за са се потвърди наличието на туберкулоза. Но неудобствата са, че първо е скъп, не ти позволява да установиш чувствителността, микробната чувствителност на специфичния микроорганизъм и може да получиш фалшиво положителна реакция. Така може да имаш позитивен PCR, а всъщност да нямаш туберкулоза. Ето защо той не се прилага рутинно, но при специфични условия PCR може да бъде използван. Има тест обаче, който се използва и е одобрен от Световната здравна организация като важен бърз диагностичен тест в развиващите се страни и този тест също се базира на молекулярни техники, опитващи се да открият части от туберкулозата. Той се нарича експертен, което означава предполагам експертен вид тест, MTB, което е съкращение от Mycobacterium tuberculosis. ОК. RIF, а RIF означава рифампин, което е едно важно лекарство за лечение на туберкулоза. И това, което прави тестът е, че позволява бързото откриване на наличието на туберкулоза, например в храчката. Едновременно с това позволява да се определи дали наличната туберкулоза е резистентна към рифампин, това е за RIF частта. Още веднъж, важно е особено в развиващия се свят. Може да имаш резултати. Може да получиш резултати за няколко часа като при PCR тест, така че е сравнително бързо. Недостатък е, че е наистина скъпо. Все пак, заради утвърждаването му от СЗО и заради широкото му приложение, този тест днес е на разположение в две-трети от страните, където туберкулозата е голямо бреме, където има много заболели и в около половината от страните по света, където е налице високо резистентна туберкулоза. Така че, това е важен, така да го наречем, тест за грижа при тези обстоятелства. И следователно преимуществото на експертния MTB/RIF тест над стандартния PCR е, че може да определи дали туберкулозата при моя пациент има резистентност към рефампин или не. Точно така. О, това е добре. И ако е рифампин резистентна, когато говорим за лечение, трябва да има модифицирана терапевтична стратегия. Разбрах. Следователно е добре да знаем това бързо. Точно така. Може да има обстоятелство, при което рентгенът е положителен, но туберкулиновата кожна проба е отрицателна и това може да е защото рентгенът не показва туберкулоза или може би кожният тест е лъжливо отрицателен, или защото това е генерализирана инфекция и имунната система може да не е активирана достатъчно, за да даде положителна кожна проба или може да е ранен етап на инфекцията, при което кожният тест да не е показателен. И ако все още подозираш туберкулоза, основавайки се на клиничната картина и на положителния рентген на гърдите, но кожният тест не е положителен, все още ще искаш да проведеш диагностичния тест, за който говорихме. И така при диагностичното тестване говорих за храчката. Искам да добавя още нещо за децата, които обичайно не могат да отхрачват. Те произвеждат храчка, но веднага я преглъщат. И така, когато се опитваш да диагностицираш белодробна инфекция, като инфекцията, причинена от туберкулоза при децата, вместо храчка, ние често използваме стомашни аспирати, което представлява проби от стомаха, обикновено взети сутринта когато има най-голям шанс да се съберат секрети, изкашляни от белите дробове, и да се преглътнат, така че стомашните аспирати се използват като заместител на храчката. Също така искам да добавя, че при някои пациенти не можеш да получиш добри проби от храчка. Те просто не произвеждат такава. Това може да означава, че инфекцията е много отдалечена в белия дроб и при тези пациенти понякога се прави бронхоскопия, като се поставя тръба в белия дроб, с която се взима проба от течността, за да се изпрати в лаборатория и да се направи тестуването, за което говорихме. Добре, а като погледнем отново тази таблица тук, какво ще кажеш за ситуация, при която има положителен кожен тест и си мислиш, че туберкулозата е налична, но след това всъщност получаваш отрицателен рентген на гърдите? Какво си мислиш тогава? Ами има няколко възможности. Позитивният тест означава предишна инфекция, а ние знаем, че 1/3 от света е заразена с туберкулоза и отрицателният рентген може да покаже, че пациентът няма туберкулоза или поне, че няма белодробна туберкулоза. Но пациентът може да има туберкулоза някъде другаде, в различно от гърдите място. Това е т.нар. извънбелодробна туберкулоза. Така че ако имаш признаци за инфекция извън гърдите, например подут лимфен възел или проблем в пикочо-половия тракт, или в костите, и ако мислиш, че туберкулозата е възможност, тогава може да видиш положителния кожен тест, отрицателен рентген и тогава пробите няма да са от храчка, защото в тях няма нищо, дробовете са чисти доколкото ни е известно. Тогава може да вземеш проба от лимфен възел, ако има подут лимфен възел. Може да вземеш проба от костите, ако подозираш костна инфекция. Може да тестваш урината, ако мислиш, че има инфекция, засягаща пикочо-половия тракт, или други телесни течности, от които може да се вземе проба. Тези проби преминават през същите тестови процедури в лабораторията, но това са различни видове телесни течности. ОК и после, предполагам, за да доуточним всички възможности, ако някой, за когото подозираш, че може да има туберкулоза, базирайки се на нещо от клиниката, и ако този някой има отрицателен рентген и отрицателен кожен тест? Е, това също е важно обстоятелство, за да се разпознае дали туберкулозата е възможна, дори и да имаш двата отрицателни резултата. И отново казвам, рентгенът може да е отрицателен просто, защото туберкулозната инфекция на този човек не засяга белите дробове, затова и рентгенът е отрицателен, а отрицателният кожен тест може да е фалшиво отрицателен кожен тест. Човекът всъщност може да има туберкулоза, но или заради това, че инфекцията го надвива, включително и неговата имунна система, или заради това, че е в много начален етап и не е достигнала етапа за кожна проба, човекът може да нямат положителен тест. Пак не можеш да изключиш туберкулоза въз основата на отрицателните резултати и ако имаш клиничен случай, който те кара да мислиш за туберкулоза и вероятно човекът е високорисков приемник, например – имунодефицитен, някой заразен от HIV – все пак ще искаш да проведеш диагностичен тест дори и при тези обстоятелства. Двете неща, с които бих искал да завърша и за които не говорихме, освен когато споменахме за тестовете за антимикробната чувствителност или тези, свързани с чувствителността... Когато проверяваш дали туберкулозата е унищожена от различните лекарства, които използваш, такива като INH и рефампин и подобни, и ако туберкулозата е чувствителнакъм всички тези антибиотици, ако е унищожена от тези антибиотици, тогава си в добра форма що се отнася до лечението, но понякога може да се натъкнеш на щамове, и това се случва все по-често, които са устойчиви на INH и рефампин. О, лошо. Те се означават като MDR-TB, а MDR означава резистентни на много лекарства, а абревиатурата TB означава туберкулоза. И по определение MDR-TB са устойчиви, както споменах, на INH и рефампин. И тогава трябва да използваш други лекарства, различни от INH и рефампин, за лечение. Друга важна особеност във връзка с диагностиката на туберкулозата е тестването за чувствитеност т.нар. xDR-TB. Тук х означава изключителна лекарствена резистентност, а DR- лекарствена резистентност, и това са щамове, които се срещат все по-често, особено в развиващите се страни, така че те също са устойчиви на INH и на рефампин, също като MDR-TB, но тези са устойчиви и към някои други противотуберкулозни агенти. Става малко объркано, но искам да го кажа, защото е важно хората да знаят за тези xDR-TB щамове. Те са резистентни на всички флуорокинолони, които представляват цяло семейство антибиотици. Та тези xDR-TB са резистентни към всички тези и са устойчиви към поне един от следните три антибиотика, които ще спомена. Първия е Амикацин. Друг е Канамицин. И двата се означават като аминогликозиди. А третият, към който може да са резистентни, е Капреомицин. И отново, тези xDR-TB резистентни щамове са резистентни към INH и към рефампин. Те са резистентни и към флуорокинолони и са резистентни към едно от трите лекарства, които са написани. А това звучи като предизвикателство за лечението. Точно така и ще стигнем до това. Добре.