Диагностициране на активна туберкулоза

Аз съм Чарлз Пробърг. А аз съм Морган Тийс. Ще разговаряме за диагностицирането на туберкулозата. Причината да говорим за диагностицирането на туберкулозата е, че както вече сме споменавали, тя е много значима инфекция. Смята се, че около 9 милиона нови случая на туберкулоза се откриват всяка година по света. Също така се смята, че има около 3 милиона случая, или една трета допълнително към тези 9 милиона, които не се диагностицират. Така че целта ни е да увеличим нашите диагностични възможности по отношение на туберкулозата. Рентгеновата снимка, която е показана, е от Центъра по контрол на заболяванията (САЩ) и е на пациент, който е имал белодробна туберкулоза. Виждаш стрелките, сочещи в белия дроб към обла лезия, която изглежда като киста, а всъщност това е кухина (каверна). Това е туберкулозна каверна. Как възниква подозрението, че някой може да е инфектиран с белодробна туберкулоза? Първо тези хора обикновено отиват при лекар с респираторни симптоми; например кашлица, недостиг на въздух, невъзможност да понасят физически натоварвания, както са можели преди. Когато те кашлят, те може да изкашлят храчка, която е със странен цвят, може да е жълта или зелена, или често в храчката има кръв, т.нар. хемоптиза. Това са оплакванията, които съобщава пациентът. Може да заподозреш друго белодробно заболяване. Ще направиш рентгенова снимка на гърдите му и точно това ще видиш на рентгена, а след това като проницателен клиницист ще кажеш "Това може да е туберкулоза". Първото нещо, което правиш след това, е туберкулинов кожен тест, който е показан на картинката с кожа също от Центъра по контрол на заболяванията. Стрелките, сочещи към линийката, показват, че зоната на подуване, зоната на втвърдяване след този туберкулинов кожен тест е около 10 мм и това се приема за положителна реакция. Има също и обкръжаващо зачервяване, но то не се отчита при измерването на размера на реакцията. И така, сега имаме пациент, който има позитивен рентген на гърдите, отговарящ на туберкулоза и позитивен туберкулозен кожен тест, което означава, че това може да е туберкулоза. Но диагнозата не се поставя на този етап. Трябва да се опиташ да изолираш, да намериш причинителя в белия дроб на пациента. Като първа стъпка тук се взима проба от храчката на пациента. Караш го да изкашля част от неговите храчки и после ги изпращаш в лабораторията. В лабораторията първото нещо, което ще направят, след като им съобщиш, че подозираш туберкулоза, е да направят специфично оцветяване за туберкулоза, търсейки КУБ – киселинно устойчиви бактерии. Има няколко специфични теста с оцветяване за туберкулоза. Един пример е т.нар. оцветяване по Цил-Нилсен (Ziehl-Neelsen), което се изписва като "stain ZN" – тази техника за оцветяване е добра, но не е много чувствителна, което означава, че дори и да е налице туберкулоза, тестът може да е положителен само в половината от случаите. Така че този метод не е достатъчно надежден. Следващото нещо, което ще направи лабораторията, е да вземе пробата, независимо дали е положителна или отрицателна за туберкулоза, и да я култивира в среда, ускоряваща растежа на туберкулозните бацили. Има някои много специфични среди за култивиране, които лабораторията ще използва за тази цел. Единственият проблем с култивирането е, че отнема време. То отнема 4-8 седмици, за да се установи положителна култура, ако туберкулозата действително е налична, но това е важно да се направи, защото култивирането е много по-чувствително, много по-надеждно за доказване на туберкулоза, ако я има, в сравнение с оцветяването. Така че вместо 50%, то е по-скоро 80% надеждност. Също трябва да отгледаш туберкулозната бактерия, за да се потвърди, че е туберкулозна бактерия, а също и да провериш дали я убиват определени антибиотици, антибиотиците, насочени срещу туберкулозата, което се нарича тест за чувствителност, т.е. да определиш дали даденият туберкулозен изолат е чувствителен, дали загива от различните видове антибиотици. Често води до объркване това, че използваме понятието чувствителен по два различни начина. Когато говорим за чувствителност в този тест, имаме предвид колко чувствителен е туберкулозният бацил на моя пациент към всички антибиотици, които имаме, нали? Точно така. А тук чувствителен... Чуствителността на теста на всички хора, които имат това заболяване, означава колко често ще получим положителен резултат на теста. Това е важно разграничение, защото този термин се ползва в различни значения. Точно така. Благодаря за пояснението. Друг тест, който може да се проведе върху храчката, т.е. на пробата от пациента, всъщност е молекулярно тестване и молекулярният тест, който може да се използва, се нарича PCR. PCR e полимеразна верижна реакция, което е лабораторно базиран тест, при който се търси ДНК и в последствие се провежда процес, който увеличава количеството на наличната ДНК в лабораторни условия. Така че дори и да има много малки количества на ДНК, този PCR тест може да е положителен, а ползите от този тест са, че е бърз, резултатите могат да се получат за часове, а не за седмици, за да се потвърди наличието на туберкулоза. Неудобствата са, че първо е скъп, не ти позволява да установиш антимикробната чувствителност към специфичния микроорганизъм и може да получиш фалшиво положителна реакция. Може да имаш позитивен PCR, а всъщност да нямаш туберкулоза. Ето защо той не се прилага рутинно, но при специфични условия PCR може да бъде използван. Има тест обаче, който се използва и е одобрен от Световната здравна организация като важен бърз диагностичен тест в развиващите се страни и този тест също се базира на молекулярни техники, опитващи се да открият части от туберкулозния бацил. Той се нарича експертен, което означава, предполагам, експертен вид тест, MTB, което е съкращение от Mycobacterium tuberculosis. ОК. RIF, а RIF означава рифампин, което е едно важно лекарство за лечение на туберкулоза. Този тест позволява бързото откриване на наличието на туберкулозен бацил, например в храчката. Едновременно с това позволява да се определи дали този туберкулозен бацил е резистентен към рифампин, това е за RIF частта. Това е особено важно в развиващите се страни. Резултатите може да се получат само за няколко часа като при PCR тест, така че е сравнително бърз. Недостатък е, че е наистина скъпо изследване. Все пак, заради утвърждаването му от СЗО и заради широкото му приложение, този тест днес е на разположение в две трети от страните, където туберкулозата е голямо бреме, където има много заболели, и в около половината от страните по света, където е налице високо резистентна туберкулоза. Така че, това е важен инструмент при тези обстоятелства. Следователно преимуществото на експертния MTB/RIF тест пред стандартния PCR-тест е, че може да определи дали формата на туберкулоза при моя пациент е резистентна към рефампин, или не. Точно така. О, това е добре. Ако е рифампин резистентна, когато говорим за лечение, трябва да има модифицирана терапевтична стратегия. Разбрах. Следователно е добре да определим това бързо. Точно така. Може да има обстоятелство, при което рентгенът е положителен, но туберкулиновата кожна проба е отрицателна и това може да е защото рентгенът не показва туберкулоза или може би кожният тест е лъжливо отрицателен, или защото това е генерализирана инфекция и имунната система може да не е активирана достатъчно, за да даде положителна кожна проба, или може да е ранен етап на инфекцията, при което кожният тест още да не е показателен. Ако все още подозираш туберкулоза, основавайки се на клиничната картина и на положителния рентген на гърдите, но кожният тест не е положителен, тогава ще искаш да направиш диагностичния тест, за който говорихме. При диагностичното тестване споменах за храчката. Искам да добавя още нещо за децата, които обичайно не могат да отхрачват. Те произвеждат храчка, но веднага я преглъщат. Когато се опитваш да диагностицираш белодробна инфекция, като инфекцията, причинена от туберкулозен бацил при децата, вместо храчка, ние често използваме стомашни аспирати, което представлява проби от стомаха, обикновено взети сутринта, когато има най-голям шанс да се съберат секрети, изкашляни от белите дробове, и да се преглътнат, така че стомашните аспирати се използват като заместител на храчката. Също така искам да добавя, че при някои пациенти не можеш да получиш добри проби от храчка. Те просто не произвеждат такава. Това може да означава, че инфекцията е много отдалечена в белия дроб и при тези пациенти понякога се прави бронхоскопия, като се поставя тръба в белия дроб, с която се взима проба от течността, за да се изпрати в лаборатория и да се направи тестването, за което говорихме. Като погледнем отново тази таблица тук, какво ще кажеш за ситуация, при която има положителен кожен тест и си мислиш, че туберкулозата е налична, но след това всъщност получаваш отрицателен рентген на гърдите? Какво си мислиш тогава? Има няколко възможности. Позитивният тест означава предишна инфекция, а ние знаем, че 1/3 от хората в света са заразени с туберкулоза и отрицателният рентген може да покаже, че пациентът няма туберкулоза или поне, че няма белодробна туберкулоза. Но пациентът може да има туберкулоза някъде другаде, в различно от гърдите място. Това е т.нар. извънбелодробна туберкулоза. Така че ако имаш признаци за инфекция извън гърдите, например подут лимфен възел или проблем в пикочно-половия тракт, или в костите, и ако мислиш, че туберкулозата е възможност, тогава може да видиш положителния кожен тест, отрицателен рентген и тогава пробите няма да са от храчка, защото в нея няма нищо, дробовете са чисти, доколкото ни е известно. Тогава може да вземеш проба от лимфен възел, ако има подут лимфен възел. Може да вземеш проба от костите, ако подозираш костна инфекция. Може да тестваш урината, ако мислиш, че има инфекция, засягаща пикочно-половия тракт, или други телесни течности, от които може да се вземе проба. Тези проби преминават през същите тестови процедури в лабораторията, но това са различни видове телесни течности. После, предполагам, за да доуточним всички възможности, ако някой, за когото подозираш, че може да има туберкулоза, базирайки се на някои симптоми, и ако този човек има отрицателен рентген и отрицателен кожен тест? Това също е важно обстоятелство, за да се разпознае дали туберкулозата е възможна, дори и да имаш двата отрицателни резултата. Отново казвам, рентгенът може да е отрицателен, защото туберкулозната инфекция на този човек не засяга белите дробове, затова и рентгенът е отрицателен, а отрицателният кожен тест може да е фалшиво отрицателен кожен тест. Човекът всъщност може да има туберкулоза, но или заради това, че инфекцията го надвива, включително и неговата имунна система, или заради това, че е в много начален етап и не е достигнала етапа за кожна проба, човекът може да не даде положителен тест. Пак не можеш да изключиш туберкулоза въз основата на отрицателните резултати и ако имаш клиничен случай, който те кара да подозираш туберкулоза и вероятно човекът е високорисков приемник, например – имунодефицитен, някой заразен от HIV – все пак ще искаш да проведеш диагностичен тест дори и при тези обстоятелства. Двете неща, с които бих искал да завърша, и за които не говорихме, освен когато споменахме тестовете за антимикробната чувствителност или тези, свързани с чувствителността... Когато проверяваш дали туберкулозният бацил се влияе от различните лекарства, които използваш, такива като изониазид, рефампин и подобни, и ако туберкулозата е чувствителна към антибиотици, ако антибиотиците я убиват, тогава имаш добри варианти за провеждане на лечение, но понякога може да се натъкнеш на щамове, и това се случва все по-често, които са резистентни на INH и рефампин. Това е лошо. Те се означават като MDR-TB, а MDR означава резистентни на много лекарства, а абревиатурата TB означава туберкулоза. По определение MDR-TB инфекциите са резистентни както споменах, на INH и рефампин. Тогава трябва да използваш други лекарства, различни от INH и рефампин, за лечение. Друга важна особеност във връзка с диагностиката на туберкулозата е тестването за чувствителност т.нар. xDR-TB. Тук х означава изключителна лекарствена резистентност, а DR- лекарствена резистентност, и това са щамове, които се срещат все по-често, особено в развиващите се страни, така че те също са резистентни на INH и на рефампин, също като MDR-TB, но тези са резистентни и към някои други противо- туберкулозни агенти. Става малко объркано, но искам да го кажа, защото е важно хората да знаят за тези xDR-TB щамове. Те са резистентни към всички флуорокинолони, които представляват цяло семейство антибиотици. Тези xDR-TB са резистентни към всички тези средства и са резистентни към поне един от следните три антибиотика, които ще изредя: Първият е амикацин. Вторият е канамицин. И двата се означават като аминогликозиди. А третият, към който може да са резистентни, е капреомицин. Пак повтарям, че тези xDR-TB резистентни щамове са резистентни и към INH и рефампин. Те са резистентни и към флуорокинолони и са резистентни към едно от трите лекарства, които записах. Това звучи като предизвикателство за лечението. Точно така и ще стигнем до това. Добре.