Екстрапулмонална туберкулоза (част 1)

– Аз съм Чарлз Пробър. – Аз съм Морган Тийс и днес ще говорим за извънбелодробното заболяване, свързано с туберкулозата, което намирам за интересно, понеже възприемам туберкулозата като белодробна болест. – Всъщност си права, Морган, че най-разпространената инфекция, свързана с туберкулозата, е белодробната болест, но извънбелодробната болест също е много важна. Всъщност е толкова важна, че ще направим две видеа за извънбелодробната болест. В първото ще се фокусираме върху болестта, включваща лимфните възли и пикочно-половия тракт, а във второто ще говорим за засягането на костите, централната нервна система, стомашночревния тракт и сърцето. Причината да отделим толкова много време на извънбелодробното заболяване е, че туберкулозата засяга една трета от световното население. След тази начална инфекция някои веднага развиват болестта, а други, както говорихме преди, развиват вторична инфекция и тя възниква по-късно, като инфекцията може да се прояви по много различни начини. Всъщност, това е една от причините туберкулозата да се нарича една от страхотните имитатори. Тя може да имитира голям брой други заболявания. Две видеа. – Добре, туберкулозата е велик имитатор. – Точно така, и някои от другите велики имитатори, за които хората говорят тези дни, са лупус, което, разбира се, не е инфекциозно заболяване, ХИВ инфекция, което е инфекциозно заболяване, вирусна инфекция с вируса на Ебщайн-Бар, което е вирусна инфекция. Това са други велики имитатори, но днес говорим за туберкулоза. – Тези неща е важно да се запомнят, тъй като могат да се проявят по толкова много начини, винаги трябва да ги включваме в диференциалната диагноза, за да не ги пропуснем. – Точно така. Първото място, за което ще говоря, Морган, са лимфните възли, и ще говоря първо за тях, тъй като това е мястото, където туберкулозата отива най-често след белите дробове. – За кои лимфни възли говорим? Понеже те са навсякъде в тялото, нали? – Това е вярно, те са навсякъде в тялото и инфекцията на лимфните възли може да се прояви навсякъде в тялото, но най-честите места са задните шийни, тоест лимфните възли в задната част на врата, а друго често място е надключичната област, пространството над ключицата. Често, когато усетиш лимфен възел над ключицата, допускаш някакъв вид злокачествено образувание в коремната област, понеже това е стражеви лимфен възел – надключичният лимфен възел, но трябва да помним, че също може причината да е туберкулоза. Една от характеристиките на инфекцията на лимфните възли с туберкулоза е, че лимфните възли по принцип са безболезнени, тоест човекът не го боли, и също така по принцип не са особено твърди, така че когато ги натиснеш, човекът също не го боли. Често ще има липса на зачервяване или топлина, понеже няма много остър възпалителен отговор, а по-скоро хроничен, бавен процес, тоест тези лимфни възли постепенно се увеличават. Докато постепенно нарастват, някои от тях могат, понеже това е дългосрочен процес, да причинят фистули, тоест връзка, която преминава от лимфния възел чак до кожата с дрениране. – О, Боже. – Ако видиш фистулни белези, свързани с уголемен лимфен възел, подозирай туберкулоза. За диагностициране трябва да се вземе проба от лимфния възел и когато се погледне под микроскоп, се виждат туберкулозните бацили, тези малки червени бацили, или може да направиш посявка, ако не ги видиш. Добра идея е рентгеново изследване на гръдния кош на пациенти с подозирана туберкулоза в лимфните възли. – Добре. – Но при половината от случаите или повече от половината от случаите рентгенът на гръдния кош е отрицателен, така че не отхвърляй диагнозата, ако рентгенът на гръдния кош е отрицателен, понеже това се случва често. – Ясно. – Следващото място, за което искам да говоря, е пикочно-половият тракт, което поставям на второ място, понеже след участието на лимфните възли идва участието на пикочно-половия тракт. Смята се, че то наброява може би 10-15% от случаите на извънбелодробна туберкулоза, докато лимфните възли са повече – около 35%. Честотата му е наполовина. Както при всяка инфекция, която засяга пикочно-половия тракт, бъбреците и областта на гениталиите, пациентите може да имат много неспецифични оплаквания като кръв в урината или болка при уриниране, или нужда от ставане през нощта за уриниране. Ако проучиш урината им под микроскоп, може да видиш бели кръвни телца, пиурия, но обикновено не виждаш бактерии, така че това може да е находка. – Обърках се, защо няма да има бактерии в урината? – Главната причина е, че количеството туберкулозни бацили, които често са налични на едно от тези извънбелодробни места, е доста малко и освен ако не центрофугираш урината, или не я концентрираш и оцветиш със специфични за туберкулоза оцветители, няма да видиш бактерията. Това е различно от нормалните бактериални инфекции на уринарния тракт, където обикновено има стотици хиляди, дори милиони бактерии, които се появяват при обичайно използваните оцветявания. Терминът, който се използва, когато се установят бели кръвни клетки в урината но не и бактерии, а после се направи микробиологична посявка за нормалните бактерии, а те не се появяват, понеже туберкулозата не се проявява в нормалните култури, терминът е отрицателна културелна пиурия. Пиурия без бактерии (стерилна) подсказва наличие на туберкулоза. Ако изпратиш тези проби от урината в лабораторията и кажеш, че търсиш туберкулоза, ако се използват специфични за туберкулозата среди, често туберкулозата ще се установи, но ако не я подозираш, няма да направиш изследването и ако не направиш изследването, няма да поставиш диагнозата. – Тоест искаш туберкулозна култура? – Точно така. Споменах рентгена на гръдния кош в контекста на засягането на лимфните възли и той често е отрицателен. При засягане на пикочополовия тракт рентгенът на гръдния кош е често положителен. Ако видиш отрицателна културелна пиурия и допускаш туберкулоза, рентгенът на гръдния кош може да е ценен. Другата част от пикочно-половата инфекция, която ще спомена тук, е специфична за жените и е, че туберкулозата може да засегне вътрешните гениталии на жените, тоест фалопиевите тръби и ендометриума, и важността на разпознаването на това е, че това е една от причините за безплодие (инфертилитет), особено в развиващия се свят, където туберкулозата се среща по-често. Мъжете също може да получат инфекция на вътрешните полови органи, включително на епидидимиса и на тестисите. При тях може също да има засягане на простатата. Отново, туберкулозата може да причини възпаление на множество органи. В този случай пикочно-половата система. – И казваш, че ендометритът е едно от тях? – При жените може да се прояви ендометрит – и споменах фалопиевите тръби, а когато имаш възпаление в тези области, това може да доведе до инфертилитет.