If you're seeing this message, it means we're having trouble loading external resources on our website.

Ако си зад уеб филтър, моля, увери се, че домейните *. kastatic.org и *. kasandbox.org са разрешени.

Основно съдържание

Видео транскрипция

– Аз съм Чарлз Пробър. – А аз съм Морган Тийс. – В това видео ще говорим за лечението на активната туберкулозна инфекция. И отначало ще кажа очевидното, което е причината да искаш да лекуваш някого с която и да е инфекциозна болест, в този случай, туберкулоза, и тя е да предотвратиш инвалидност или смърт от инфекцията. Друга причина за лекуване на инфекциозните болести, особено важно при туберкулозата, е да се намали разпространението на инфекцията към други хора. Добрите новини за лечението на активна туберкулозна инфекция е, че имаме множество лекарства, които са били развити с времето, които са доста ефективни в лекуването на инфекцията. Лошите новини са, че за разлика от много инфекциозни болести, тези лекарства трябва да бъдат давани за доста дълъг период от време. Те обикновено трябва да бъдат давани в комбинация, трябват ти много лекарства, за да е ефикасно лечението и другата лоша новина е, че резистентността сред щамовете на туберкулозата става глобален проблем и ще говорим за лечението на резистентни организми в друго видео, понеже това, само по себе си, е доста сложно. Но за целта на това видео ще говорим за лечението на активна туберкулоза и ще го направим с инфекцията в най-често срещания вариант. Този, който е най-вероятно да видим и да искаме да лекуваме – и това е човек с белодробна туберкулоза. Първото нещо е, разбира се, трябва да диагностицираме инфекцията. Да приемем, че сме направили това. Знаем, че този човек има активна туберкулоза в белите си дробове и искаме да започнем терапия. За повечето хора терапията започва с комбинация от четири лекарства. Това е като приемем, че не знаем, че това е резистентен организъм и четирите лекарства, с които започваме, са... Има акроним, наречен RIPE. R-I-P-E. R е за рифампин, I е за изониазид, или INH, Р е за пиразинамид, или PZA, а Е е за етамбутол. И лекуваме пациента с всички четири лекарства още от началото, като причината за това е, че предвиждаме да има двумесечен период, защото искаме да ударим инфекцията и да елиминираме колкото е възможно повече организми колкото е възможно по-бързо. Това са мощни противотуберкулозни агенти, агенти от първа линия, които целят да убият туберкулозата колкото е възможно по-бързо през този двумесечен период. – Наричаме ги бактерицидни, нали? – Те са бактерицидни антибиотици, които убиват туберкулозата. Потвърждаваме това, като правим култури по време на лечението, но това са антибиотиците, с които започваме, и това е интензивната фаза на терапията, този двумесечен период. После, ако всичко върви добре, намаляваме на две лекарства за следващите четири месеца и двете лекарста са рефампин и INH. И това е затвърждаващата фаза на терапията. Използваме по-малко лекарства, понеже сме убили повечето туберкулозни организми през тези първи два месеца и сега даваме затвърждаваща терапия. В края на терапията, която типично е шестмесечен период, ако всичко върви добре, правим рентген на гръдния кош. Определяме, че рентгенът на гръдния кош се е подобрил от първия, който ни е довел до диагнозата, и това е краят на терапията. – Добре. – Но има някои пациенти, които трябва да лекуваме по-дълго, понеже те нямат само белодробната форма на заболяването или пък имат някакъв подлежащ проблем – Сякаш шест месеца не беше достатъчно дълго, може всъщност да има по-дълъг лечебен режим? – Точно така. И понякога нещата са, или разстройствата, които са свързани с по-дълга продължителност на терапията, са все едно имаш по-тежко заболяване. Например, туберкулозният менингит типично ще го лекуваш по-дълго. Туберколозната инфекция на костите и ставите обикновено ще лекуваш по-дълго. Така наречената милиарна туберколоза също ще лекуваш по-дълго и дори белодробната туберкулоза, ако има голяма кухина в белия дроб, често ще бъде лекувана по-дълго. Друго заболяване, което те кара да лекуваш по-дълго е, ако пациентът има коинфекция с ХИВ или пациентката е бременна. Бременността води до определена степен подтискане на имунната система и бременните жени биват лекувани за по-дълго. Накрая пациентите, чиито култури останат положителни по време на лечението или поне за повече от два месеца от началото на лечението, ако останат положителни, те биват лекувани за по-дълъг период от време и пациенти, които имат резистентен организъм, за което ще говорим в друго видео, биват лекувани за по-дълъг период от време. Обратно към пациента, който лекуваме за редовния период от време, за този шестмесечен интервал. Има два много важни лечебни протокола, за които трябва да си наясно, докато лекуваш тези пациенти. Първият е, че трябва да се увериш, че взимат лекарствата си, тоест че съблюдават лечението. – Това изглежда ще е доста трудно за пациента – да взима всички тези четири лекарства и после две лекарства всеки ден за шест месеца. – Точно така. И осъзнаването, че е предизвикателство за пациентите да приемат множество лекарства за множество месеци, трябва да си наясно с това предизвикателство и да опиташ да направиш взимането на лекарството колкото е възможно по-лесно. И да се увериш, че наблюдаваш, че взимат лекарството си. И нека говорим първо за това наблюдаване. Това е огромно преимущество в лекуването на пациенти с туберкулоза. Разпознаването на нуждата, желателността и ползата от нещо, наречено директно наблюдавана терапия, или DOT. Директно наблюдаваната терапия означава точно каквото звучи. Лекарят се уверява, че пациентът приема лекарството си. Причината да е толкова важно е, че ще доведе до по-голяма степен на възстановяване, ако лекарствата се взимат както е нужно, а също ще е по-малко вероятно да развият резистентен организъм. Директно наблюдаваната терапия е много важна. Другият елемент от осигуряването на съблюдаване е да се направи колкото може по-лесно приемането на лекарството. Една стратегия е да им кажеш да взимат лекарството три дни седмично, вместо всеки ден, и изглежда, че лечението е еднакво ефективно, тоест при директно наблюдавана терапия може да ги накараш да го взимат само три пъти седмично. Пациентът трябва постоянно да бъде окуражаван да взима лекарствата си, подчертавайки защо е важно да се прави това. Има някои логистични фактори, които може да помогнат с осигуряването на съблюдаване на терапията. Например ако имаш удобни офис часове, през които пациентът може да дойде след работа. Предоставянето на подтик и способи за пациентите да приемат лекарството си. Например, предоставянето на ястия или даването на ваучери, за да дойдат в клиниката или където ги преглеждаш. И има някои стратегии за опростяване на режимите. Вече споменах една, която е терапия три пъти седмично. Има също някои комбинации лекарства, налични в някои страни, които може да са ценни в осигуряването на съблюдаване на терапията. И докато сме заети да осигуряваме това съблюдаване, когато се срещаме с тези пациенти редовно, също наблюдаваме, за да се уверим, че резултатът от инфекцията им върви добре. И това означава, че ги оценяме клинично на редовни интервали, често всеки месец, преглеждаме ги, също взимаме култури от, ако е белодробна туберкулоза, храчките им на месечни интервали, за да се уверим, че културата ще стане отрицателна в очакваните два месеца. Ако културите не са налични, можеш да направиш натривки от културата, но е по-добре да получиш култури, когато са налични. Това е част от наблюдаването. Друга важна част от наблюдаването на пациенти, които биват лекувани за туберкулоза, е внимаването за странични ефекти и ще видим тези за RIPE, за четирите ключови антимикробни антибиотици, които се използват за лечение на общите туберкулозни инфекции. R е за рефампин. И главният страничен ефект, който да помним за рефампина е, че може да причини хепатит. Ако пациент развие клинични симптоми и мислиш за хепатит, например, получи жълтеница, трябва да разпознаеш, че рефампинът е една от възможностите. Друг страничен ефект на рефампина е намален брой тромбоцити. Това е тромбоцитопения и трябва да си наясно за това. И много важен страничен ефект на рефампина са лекарствените взаимодействия. Понеже рефампинът е мощен индуктор на определени ензими в черния дроб, цитохром Р450 ензими, така че може да има взаимодействия с други лекарства. И като страничен ефект рефампинът може също да оцвети секретите в червено, като червена урина и червени сълзи, което може да попречи на контактните лещи, но това е повече досаден, отколкото значителен страничен ефект. Що се отнася до INH, или изониазид, главният страничен ефект, с който да сме запознати, е хепатитът. INH може да причини хепатит, особено при тези, които вече имат причина да имат хепатит, например, алкохолиците. И изониазидът може да причини периферна невропатия. Често пъти проявяваща се като резултат от дефицит на витамин В6, или пиридоксин. Можеш да се погрижиш за това, като предпишеш пиридоксин в същото време. Това е особено важно, ако пациентът не се храни добре, например е алкохолик. Можеш да получиш и невропатия при пациенти, които приемат INН и са с хронична бъбречна недостатъчност и диабет, и така нататък,но невропатията е нещо важно, което да помниш. Що се отнася до пиразинамида, тези хора може да получат високи нива на пикочна киселина и последстващи артралгии. Те може дори да получат подагра и това ще е причина за спиране на пиразинамида. И накрая, що се отнася до етамбутола, пациентите може да развият зрителен неврит, което може да увреди зрението им, и това ще е причина за спиране на терапията с етамбутол. Да сме запознати с тези странични ефекти, докато наблюдаваме отговора на пациента на терапията и наблюдаваме съблюдаването на терапията, също е важна част от лечението на активната туберкулоза.