Контролиране на болестта на Паркинсон с лекарства

Нашият приятел наскоро е получил диагноза болест на Паркинсон и трябва да разберем каква лекарствена терапия можем да му назначим, за да му помогнем да се справи със симптомите, от които се оплаква. Може би забеляза, че казах "да се справи", а не "да излекуваме", и може с право да се питаш: "Не искаме ли да излекуваме симптомите?". С други думи, да ги накараме да изчезнат напълно, не просто да ги контролираме. Това би било идеалният вариант, но за съжаление в момента не разполагаме с лекарства, които могат напълно да излекуват симптомите на болестта на Паркинсон. С други думи не разполагаме със средство, което да спре или да обърне прогреса на болестта, на загубата на допаминергични неврони в мозъка, която предизвиква двигателните симптоми. Така че трябва да се опитаме да контролираме симптомите. Трябва да му дадем лекарства, които ще намалят симптомите, така че те възможно най-малко да пречат на всекидневния му живот. Контролът на болестта на Паркинсон може да изглежда много различно при различните пациенти, тъй като болестта засяга всеки по различен начин. Искаме да разберем кои двигателни и недвигетелни нарушения засягат пациента най-силно и наистина пречат на ежедневните му задачи. Трябва да се занимаем с тези симптоми, а не да му предписваме лекарства, от които не се нуждае. Не искаме да поставяме всеки пациент на всяка медикаментозна терапия от самото начало, ако симптомите не предизвикват прекалено много проблеми. Тъй като може да има ранни и късни странични ефекти, които е възможно да искаме да намалим или да забавим. Да кажем, че нашият пациент има сериозни проблеми с брадикинезията, тремора и ригидността, освен това напоследък се чувства много депресиран, така че искаме да се справим с тези симптоми. Това са ключовите симптоми на нашия пациент. Това са симптомите, които понижават качеството му на живот. Какви лекарства ще му помогнат с двигателните нарушения? Първо да помислим за това какво се случва в пациента, за да предизвика тези проблеми. Той губи допаминергични неврони, нали? Загубата на допаминергични неврони води до понижени нива на допамин в мозъка. Какво можем да направим? Как можем да поправим това? Може ли да опитаме да му дадем допамин, за да компенсираме допамина, който е изгубил? Това звучи като добра идея, но има един проблем. Допаминът не преминава през кръвно-мозъчната бариера. Това е бариерата, която държи нежелани молекули и вещества извън централната нервна система. Така че, ако просто дадем на пациента чист допамин, кръвно-мозъчната бариера няма да му позволи да премине в мозъка и няма да увеличим допамина в мозъка му, където трябва да го възстановим, за да намалим двигателните нарушения. Трябва някак си да решим този проблем. Можем да му дадем лекарство, което е прекурсор на допамина. По-друг начин казано, то ще се превърне в допамин при точните обстоятелства. Този прекурсор се казва Л-ДОПА. Това е Л-ДОПА. Л-ДОПА може да премине през кръвно-мозъчната бариера, което е страхотно. Вече сме в играта. Даваме на пациента Л-ДОПА. Другото име на Л-ДОПА е леводопа, може да срещнеш и това наименование. Л-ДОПА може да премине през строгата кръвно-мозъчна бариера и да се превърне в допамин. Следователно нивата на допамин в мозъка на пациента ни ще се увеличат. Още едно допълнение, оказва се, че ако просто даваме Л-ДОПА, ензимите, които са извън централната нервна система, могат да превърнат Л-ДОПА в допамин преди Л-ДОПА да успее да влезе в мозъка. Това е проблем. Това обезсмисля идеята да даваме Л-ДОПА. За да се справим с този проблем, ще дадем друг медикамент, които е периферен декарбоксилазен инхибитор. Даваме го едновременно с Л-ДОПА и сега периференият декарбоксилазен инхибитор ще блокира ензимите, които превръщат Л-ДОПА в допамин преди да достигне мозъка. Добре, сега Л-ДОПА стига до централната нервна система на пациента и се превръща в допамин. Това помага с двигателните нарушения. Като цяло Л-ДОПА се счита за най-ефикасното лекарство за контролиране на двигателните нарушения при някой като нашия пациент тук, който има идиопатична болест на Паркинсон. Но има и някои проблеми, които могат да се появят пет или десет години след като началото на приема на Л-ДОПА. Може да се наблюдава ефект на изчерпване. Ефект на изчерпване имаме, когато дозата Л-ДОПА не издържа толкова дълго, колкото преди, така че симптомите на пациента започват да го притесняват преди да е дошло време за следващата доза Л-ДОПА. Какво можем да направим за ефекта на изчерпване? Къде отива допиминът? Разгражда се, нали? Разгражда се от специални ензими в мозъка, следователно може да се опитаме да забавим разграждането на допамин. По този начин ще му помогнем да остане и да стимулира рецепторите за допамин по-дълго, това може да помогне на пациента ни да издържи до следващата доза Л-ДОПА без симптомите му да се върнат и да започнат отново да му пречат. Можем да постигнем това с няколко различни вида медикаменти. Може да използваме инхибитор на моноаминоксидаза Б (MAO-B), MAO-B инхибитор. MAO-B е ензим, който стои в мозъка и разгражда допамин, така че в нашия случай не го искаме. Може да използваме MAO-B инхибитор, за да спрем разграждането на допамин, което ще позволи поддържането на по-високи нива на допамин в мозъка. Това е едно нещо, което можем да направим, за да предотвратим ефекта на изчерпване. Друг вид медикамент, който можем да използваме, е инхибитор на катехол-О-метил трансферазата. Това е доста дълго име. Но ако го разделим на части, е логично. Катехол идва от катехоламин, а допаминът е молекула от групата на катехоламините. Такива са и адреналинът и норадреналинът. Може би вече са ти познати. Всички тези вещества са катехоламини. Метилтрансфераза означава, че това е ензим. Когато наименованието завършва на "-аза", става дума са ензим. Този ензим пренася метилова група върху допамина и това го инактивира. Вече знаем, че ще трябва да направим нещо по въпроса, защото искаме допаминът да се задържи по-дълго. Когато дадем на пациента COMT инхибитор – ще съкратя името на COMT инхибитор – Спираме това разграждане. Имаме повече допамин, който плава наоколо, може да се свързва с рецептори за допамин и да намали двигателните нарушения. Друг проблем, който виждаме при продължителната употреба на Л-ДОПА е появата на много неволеви движения. Това може да е малко неочаквано. Това е обратното на това, което очакваме при някой с паркинсонова болест. При болестта на Паркинсон имаме проблеми с пътищата между базалните ганглии, което води до намаляване на движението. Защо тогава тук имаме прекалено много движение? Можем да си представим Л-ДОПА като махало, което се опитва да залюлее пациента ни от състояние на намалени движения до способност да се движи нормално, но с времето, след като пациентът е приемал Л-ДОПА няколко години, махалото започва да стига твърде далеч и се получават прекалено много движения, това се нарича дискинезия. Тя е проблем. Когато лекуваме някой с болестта на Паркинсон, трябва да отчетем, че Л-ДОПА е най-ефективното лекарство, което имаме, но ако го ползваме дълго време има възможност махалото да премине нормалната граница и да получим дискинезия. Какво правим в този случай? Понякога можем да отложим началото на терапията с Л-ДОПА възможно най-дълго. Ще се опитаме да се справим със симптомите на пациента, без веднага да се обръщаме към Л-ДОПА. Можем и да опитаме да използваме малко Л-ДОПА заедно с друг медикамент, поне до по-късните етапи на болестта, когато наистина, наистина се нуждаем от Л-ДОПА. Л-ДОПА е козът, който искаме да запазим, докато дойде подходящото време да го изиграем, по този начин може да забавим страничните ефекти, които се появяват при дългата употреба на Л-ДОПА. Тогава въпросът е какво друго можем да дадем на пациента, за да му помогнем с двигателните нарушения. Можем да му дадем нещо, което има ефекта на допамин. Нещо, което стимулира рецепторите за допамин по същия начин като допамина. Тези медикаменти се наричат допаминови агонисти. Те играят ролята на допамин. Както когато имаш учител, който замества основния учител и преподава даден предмет на класа, докато основният учител е в отпуск. Когато дадем допаминови агонисти на пациента, невроните с рецептори за допамин са стимулирани, както ако имахме допамин. Може да се чудиш, "Добре, ако тези допаминови агонисти работят като допамина, защо тогава Л-ДОПА е най-ефективният медикамент? Не трябва ли агонистите да са също толкова ефективни?" Въпреки че агонистите работят като допамина, те не са допамин, нали? Те не пасват перфектно в рецептора. Също, както заместващият учител може да не е толкова подходящ за класа, колкото основния. Агонистите не са толкова ефективни, колкото реалното вещество, но могат да са много полезни в ранните етапи на болестта, когато симптомите не са много тежки, когато болестта на е прогресирала прекалено много или когато ги използваме заедно с Л-ДОПА, за да можем да използваме по-малко Л-ДОПА. Това са основните видове лекарства, които обикновено използваме, за да се справим с двигателните нарушения при болестта на Паркинсон. Но трябва да контролираме и другите симптоми. Например депресията, която нашият пациент изпитва. Преди да започнем да лекуваме депресията или всеки друг симптом, който човек с болестта на Паркинсон изпитва, вероятно ще искаме да разберем дали симптомът се дължи на самата болест или е страничен ефект от други медикаменти. Ако симптомът е причинен от болестта и се нуждае от лекарство, тогава трябва да намерим най-подходящия медикамент, за да го контролираме. Ако симптомът е причинен от страничен ефект на лекарство, което вече се приема, тогава ще се опитаме да коригираме дозата на това лекарство, ако е възможно, за да намалим страничните ефекти.