Диагностициране на бронхиолит

Припомни си, че съставките на думата бронхиолит ни дават представа какво е възпалението. Първата част на думата е "бронхиол-", а в дихателния тракт бронхиолите са по-отдалечената част на дихателните пътища. Имаме трахеята и после имаме бронхите. Като се отдалечаваме, тези тръбички тук са познати като провеждащи бронхиоли, за разлика от тези малки тръбички чак тук до алвеолите, които са известни като дихателни бронхиоли. Но и двете са бронхиоли. Окончанието "-ит" ни припомня, че това е възпаление на тези бронхиоли. Може да е в дихателните бронхиоли или в провеждащите бронхиоли. Как диагностицираме бронхиолит? Преди да поставим диагнозата, да видим какви са различните заболявания, които може да търсим, така че да можем да ги диференциираме. За да получиш представа какви са някои от тези диференциални заболявания, ще използвам това изображение на дихателния тракт, за да можем да видим коя част от дихателния тракт засягат тези различни заболявания. Тъй като говорим за бронхиолит, това ще е първата ни диференциална диагноза. Бронхиолитът засяга бронхиолите. Логично е, че други заболявания, които засягат тази част на дихателния тракт, въздухоносните пътища, ще причинят подобни симптоми. Две състояния, които могат да причинят заболяване тук, са болестни състояния като астма и алергични реакции. Но понякога болести на самата белодробна тъкан могат да се представят подобно на болести на въздухоносния път. Една болест, която вероятно трябва да запомниш, е пневмонията. Пневмонията е инфекция на алвеолите – частта на дихателния тракт, където въздухът бива обменен между околната среда и тялото. Има друга диагноза, която искам да спомена, и тя е аспириране на чуждо тяло. Когато дете погълне нещо, да кажем, може би царевично зърно, то може да се загнезди и да запуши тези въздухоносни пътища. Това може да причини симптоми, които са много подобни на бронхиолита. Сега, когато установихме диференциалната диагноза, как процедираме за диагностициране на бронхиолит? Бронхиолитът най-често е клинична диагноза. Това означава, че може да бъде диагностициран само въз основа на анамнезата и физикалния преглед. Има някои компоненти на анамнезата, които са много характерни за бронхиолита, а един от тях е възрастта. Важно е да запомним това, понеже мнозинството пациенти с бронхиолит са под двегодишна възраст. Бронхиолитът също така има много характерни признаци и симптоми. Тези характерни признаци и симптоми са кашлица, ринория, или течащ тос, и хриптене. Но не можеш да направиш диагноза само въз основа на това. Какви са жизнените показатели? Жизнените показатели при деца с бронхиолит може да варират. Не е задължително детето да има фиксирана група жизнени показатели. Тези признаци може да са или да не са налични, но детето може да има треска и може също да има увеличена сърдечна честота. Един жизнен показател, за който хората не винаги се сещат като за жизнен показател, който искам да включа тук, е сатурацията на кислород. Сатурацията на кислород показва колко добре тялото успява да извлече кислород в кръвта, колко добре работят белите дробове. Тъй като бронхиолитът е инфекция на дихателния тракт, ако стане много тежък, е вероятно кръвта да не може да се насити добре с кислород и ще има намалена сатурация на О2. Какви са характерните находки при физикален преглед? Бронхиолитът е възпаление на бронхиолите. Ако го разгледаме от патофизиологична гледна точка, можем да определим какви ще са находките при физикалния преглед. Ще нарисувам една бронхиола. Ако приемем, че това е бронхиола – дихателния път, и е разрязана наполовина, така че гледаш надолу по тази тръба, можеш да видиш този кръг тук, който представлява вътрешната част на въздухоносните пътища. Ако мислиш за това като нормална бронхиола, при бронхиолита имаш възпаление. тези стени ще станат много възпалени и можеш да кажеш, че въздухоносният път става много тесен. Той е много по-тесен, отколкото при пациент без бронхиолит. Когато това се случи, диаметърът на въздухоносния път намалява. Ако това е диаметърът на нормален въздухоносен път, той намалява и сега имаме нов диаметър на въздухоносния път. Ако помислиш за този въздухоносен път, ако помислиш за въздуха, преминаващ през въздухоносния път тук, въздухоносният път е по-тесен. За да може същото количество въздух да премине през този по-малък, този стеснен въздухоносен път, той ще трябва да се движи много по-бързо. И това произвежда много характерна находка, позната като хриптене. Хриптенето може да бъде чуто със стетоскоп на гърдите и звучи като високочестотен музикален звук, който обикновено се чува по време на издишване. Ето пример как звучи хриптенето. Това е характерната ни находка на физикалния преглед. Ами други находки? Може да имаш признаци и симптоми на респираторен дистрес и детето може да диша по-бързо от нормалното. Просто ще наречем това тежко дишане с усилие и ще го съкратя като WOB. Това са много характерни находки на физикалния преглед. Но има някои допълнителни изследвания, които понякога се правят, за да помогнат за диагностицирането на бронхиолита. Важно е да знаем, че понеже бронхиолитът може да е клинична диагноза, тези изследвания не се извършват рутинно. Щом не се правят рутинно, защо лекарят би назначил някое от тях? Причината е да изключи другите заболявания в диференциален план. Първото изследване, което искам да спомена, е на носен секрет. Носният секрет е точно това, което предполагаш. Използваш клечка с памук, за да вземеш секрет от носа. Ще сложа малко капки на тази клечка, за да помниш, че на нея има носен секрет. Носният секрет може да бъде изследван за вирусен материал. Двата теста, които обикновено биват извършени, са аминокиселинен амплификационен тест, също познат като NAAT, или полимеразна верижна реакция, също познат като PCR. Тези тестове ще ти кажат дали има наличие на вирус в устата и фаринкса, но нямат много клинично приложение. Не променят метода на лечение на детето с бронхиолит. Другият тест, който искам да спомена, е рентгенография на гръдния кош. Преди да разгледаме рентгенографията на гръдния кош, искам да направя няколко схеми тук, за да получим представа какви находки можем да очакваме да видим, преди всъщност да ги видим. Ще нарисувам друга бронхиола тук, точно както когато говорихме за хриптенето. Нека разрежем тази бронхиола наполовина и ще разгледаме нейно напречно сечение. Нормалната бронхиола има тънка стена и тази тънка стена не е видима на рентгенография. Но, както преди, при бронхиолита има силна инфекция, която прави този въздухоносен път много по-тесен, прави бронхиоларната стена много по-видима. Не само има възпаление просто в бронхиалната стена, а също така и в тъканта около бронхиолата. Цялото това възпаление е видимо на рентгенография на гръдния кош. Ако посоката на рентгеновия лъч улови бронхиола през напречното ѝ сечение, ще видиш малък кръг. Тази находка е позната като перибронхиаларно удебеление. За да ти дам представа за други характерни находки, ще нарисувам белите дробове тук. На тази рисунка имаме въздухоносните пътища и самата белодробна тъкан. При бронхиолита получаваме възпаление на тези бронхиоли. Всичко това е възпалено. Има силно възпаление. Въдушните пътища тук са много тесни, което можем да видим тук. Когато вдишаме, въздухът може да премине през тези въздухоносни пътища. Но когато издишаш, му е трудно да излезе. Не излиза, така че в белите дробове въздухът попада в капан. Да видим как изглежда това с времето. Можеш да видиш, че този въздух влиза в белите дробове и не може да излезе, така че този въздух остава там и това кара белите дробове да се разширят. Като вдишаш втора глътка въздух, белите дробове отново се пълнят с въздух и стават още по-големи, но не можеш да го издишаш. С времето белите дробове стават по-големи и по-големи и това е познато като улавяне на въздух. Също понякога се нарича хиперинфлация (раздуване). Как ще изглежда това на рентгенография? Нека първо те ориентирам в това изображение. Имаш трахеята, или дихателният път, идващ ето тук и има малко по-тъмна сянка тук. и слиза надолу, и се разклонява на двете страни в бронхите и навлиза в белите дробове. Тези сенчести области тук са белите дробове. Това топкоподобно нещо в центъра е сърцето. Тази област тук изглежда подобна на белия дроб горе, това всъщност е стомахът. Можеш да различиш двете, понеже има почти куполоподобна линия между тях и тази куполоподобна линия е диафрагмата. Диафрагмата е мускул, който помага на белите ти дробове да се разширят и ти позволява да дишаш. Нека първо говорим за перибронхиалното увеличаване. Помни, това ще изглежда като кръг на рентгенографията. Ако погледнеш по-отблизо, има няколко такива на тази рентгенография на гръдния кош, но това е трудно да се види. Едно такова е ето тук. Погледни отблизо, можеш да видиш бял кръг с малка черна точка по средата. Ще го оградя. Можеш да си представиш това тук. Докато ограждам това, може да започнеш да виждаш друго отгоре, ако погледнеш внимателно. Нека оградя и него. След като започнеш да ги виждаш, те се появяват навсякъде. След като видиш едно, започваш да виждаш много от тях. Ето още едно и ето още едно в периферията на белия дроб. Има още няколко, и тук горе, и тук. Тези находки се наричат перибронхиално увеличаване и са характерни за бронхиолит. Другата находка, улавянето на въздуха, не е толкова явна на тази рентгенография на гръдния кош. Един от най-добрите начини да потърсим улавяне на въздуха е да разгледаме диафрагмата. Помниш ли, че споменах тази куполоподобна линия тук? Това очертава диафрагмата. Ще я подсиля тук. Ако белите дробове станат свръхраздути, диафрагмата е гъвкава и може да бъде избутана надолу, и може да имаш изравняване на диафрагмата, нещо такова. Ако видиш диафрагма, която е избутана надолу, понеже белите дробове стават свръхиздути, това се вижда на рентгенография на гръдния кош като изправена диафрагма. Отново, това не е много ясно на тази рентгенография на гръдния кош, но това е друга находка, която е много характерна за бронхиолита. Ако помниш, бронхиолитът е най-честата дихателна инфекция при деца под двегодишна възраст и обикновено се придружава от кашлица и течащ нос. Ако можеш да вземеш стетоскопа и да преслушаш гърдите на детето, и чуеш хриптене, вероятно ще можеш да диагностицираш бронхиолит.