Невроваскуларен (съдъво-нервен) сноп

Когато човек има плеврален излив, една от най-честите процедури за изчистване на този излив е торакоцентезата, в която се използва игла, която се инжектира в плевралното пространство и се аспирира насъбраната течност. Изображението, което виждаш, изглежда малко странно, но нека обясня какво гледаме. Това е бял дроб. Това е напречно сечение на пространството. Виждаме този плеврален излив. Това е само част от белия дроб и гледаме основата. Това е основата на белия дроб. Това е изливът. Това е течността. Това означава, че това тук е плевралното ни пространство и, разбира се, с този тъмнорозов цвят е висцералната мембрана, или висцералната плевра, а този жълт цвят тук между стените ще е париеталната плевра. Ще запиша това тук. Малките бели точки са ребрата. Гледаме към ребрата в напречно сечение. Между ребрата виждаме, че имаме междуребрени мускули, а извън ребрата ще са подкожните. Ще запиша SQ. Това е подкожна тъкан. Това е мастната тъкан. И това отвън е просто кожата. Навлизането ще е с иглата. Ето я иглата ми, навлиза през кожата, през мазнината, през мускула между ребрата, в това плеврално пространство, за да изкара тази течност навън. Това виждаме. Ще махна иглата, за да можем да говорим малко повече за това какво виждаме. При торакоцентезата е важно да се уверим, че използваме правилната техника, за да не увредим тъканите и да не причиним вреда на пациентите. В това определено изображение, което гледаме, искаме да се уверим, че сме внимателни с VAN снопчето – венозно-артериално-нервното снопче. Ако погледнеш тук, и ще увелича, гледаш тук, точно отдолу, тази долна част на всяко ребро, имаме това снопче, което оцветих в червено, синьо и жълто. Червеното ще представлява артерията, синьото ще представлява вената, а жълтото ще представлява нерва. Имаме снопче от тези три неща точно под всяко ребро. Какво означава това? Когато правим торакоцентеза, когато навлизаме с иглата в това пространство, трябва да сме внимателни да не уцелим това VAN-снопче, а причината е, че венозно- артериално-нервното снопче е отговорно за множество неща. Представи си, че пробием артерия. Ще има тежко кървене – кървене в това пространство, което може да доведе до хипотония, много опасно кръвно налягане, понеже губим течността. Може да изпаднем в шок. Ако инцидентно нараним този нерв, може да изгубим дихателната функция, понеже този нерв контролира движенията на мускула. Просто помисли за всички ужасни неща, които могат да се случат, ако случайно нараним VAN. Можем да поставим този пациент в голям риск за сериозно увреждане. Когато правим торакоцентеза, има правилен начин, по който трябва да я правим. Първо, винаги да се ръководим от ултразвук. Ултразвук, понеже искаме да се уверим, че визуализираме къде отиваме, за да не причиним увреждане. Обикновено, когато правим торакоцентеза, преминаваме над деветото ребро. Да кажем, че това тук е деветото ребро. Ще навляза над деветото ребро с иглата си. Моята игла е малко изкривена, но да кажем, че се движим направо, точно в плевралното пространство, и ще източа тази течност. Причината да влизам над деветото ребро е, първо, понеже като преминавам над реброто избягвам този венозно- артериално-нервен сноп, а деветото ребро е като пътен знак. Причината е, че то е достатъчно ниско до основата на белите дробове – помни, поради гравитацията, този човек седи по време на торакоцентезата, а това означава, че цялата течност ще слезе надолу, така че това е достатъчно ниско, за да съберем течност в основата на белия дроб, но не твърде ниско, че по невнимание да нараним диафрагмата. Това е деветото ребро. Когато правим торакоцентеза, знаем, че това, което правим, навлизаме с иглата и от другата страна имаме течност, която се изтича през иглата. Ще променя цветовете. Ще имаме течност, която се изтича през иглата и влиза в някакъв съд. Това може да е епруветка – доста зле я нарисувах – или може да е торбичка, и искаме да се уверим, че събираме тази течност, за да можем да я тестваме и ще използваме критерия на Лайт, за да проверим дали е трансудат, или ексудат, а по този начин знаем какво я е причинило. Много е важно да внимаваме да не уцелим това VAN снопче или може да причиним увреждане. Като помним знаците, това е деветото ребро, това е добра точка, в която да навлезем, и използваме ултразвук, за да можем да се уверим, че не навреждаме на пациента.