Преглед на сърдечна недостатъчност

Елизабет Тейлър (актриса), Джим Морисън (сценарист, поет, текстописец), Ривър Финикс (актьор, природозащитник), Айзък Азимов (учен, историк, романист), Борис Елцин (политик), Андре Гиганта (борец, актьор)... списъкът продължава. Общото между тях и милиони други хора е това, че са починали от сърдечна недостатъчност – състояние, при което сърцето не може ефикасно да изпомпва кръв, което означава, че не може да задоволи нуждите на тялото от кръв и кислород. Понякога се нарича застойна сърдечна недостатъчност, тъй като задържането на течности в белите дробове и/или тялото е характерна негова черта.

Сърцето ти е мускулест орган, който изпомпва кръв през кръвоносната ти система (системата за транспорт на кръв, която се състои от сърцето ти, артерии, капиляри и вени) към всички части на тялото. То е разделено на четири кухини. Двете горни кухини, наречени предсърдия, са свързани с две долни кухини, наречени камери. Вътрешна стена разделя лявото предсърдие и лявата камера от дясното предсърдие и дясната камера. Предсърдията получават кръв, която се връща към сърцето от кръвообращението, която после постъпва в камерите – помпите на сърцето. Дясната камера изпомпва кръв от сърцето към белите дробове, докато лявата камера изпомпва кръв към останалите тъкани и органи. Мускулната стена на лявата камера е по-дебела от тази на дясната камера, тъй като изпомпването на кръв към белите дробове е сравнително по-лесно в сравнение с изпомпването ѝ през цялото тяло.

Кръвта преминава през кухините на сърцето по определен ред. Дясната камера изпомпва кръв от сърцето към белите дробове, където тя приема кислород. Кръвта се връща от белите дробове и постъпва в лявото предсърдие, а после в лявата камера, който я изпомпва обратно в кръвоносната система, която захранва останалата част от тялото, а накрая се връща обратно в сърцето, постъпвайки в дясното предсърдие. Еднопосочните клапи между кухините на сърцето гарантират, че кръвта протича през сърцето в правилната посока. Клапите имат платна, които се отварят, когато кръвта се изпомпва през тях, и се затварят, за да предотвратят протичането наобратно. Сърдечните звуци се получават, когато се затварят клапите между сърцето и предсърдията, а след това и полулунните клапи. Цикълът на кръвта през сърцето има две фази: диастола, което е периодът, в който камерите са отпуснати и позволяват кръвта да постъпва в тях от предсърдията; и систола, която е периодът, в който камерите се съкращават и изтласкват кръвта в аортата и белодробната артерия. Тези фази създават един сърдечен цикъл, или сърдечен удар.

Лекарите използват един или повече физически показатели, за да преценят колко добре работи сърцето. Това са изходен сърдечен обем, който е обемът кръв, която сърцето ти изпомпва в кръвоносната система за една минута; ударен обем, което е обемът кръв, изпомпвана от лявата камера за едно биене на сърцето; и фракция на изтласкване, което е частта от кръвта ти, изпомпвана от сърдечните камери с всеки сърдечен удар. Ако си здрав възрастен, нормалният диапазон за изходящия сърдечен обем е от 4 л/минута до 8 л/минута, ударният обем е между 55 мл и 100 мл, а фракцията на изтласкване е между 55% и 70%.

Сърдечната недостатъчност се причинява от всяко състояние, което уврежда или отслабва сърцето, намалявайки способността му да изпомпва кръв ефикасно, например инфаркт, високо кръвно налягане, исхемична болест или инфекция. В началото сърцето ти опитва да се справи със загубата на изходящия сърдечен обем, като развива повече мускулна маса, уголемява се и започва да изпомпва по-бързо. Промени може да възникнат и в кръвоносната система, докато тялото се настройва към по-ниския изходящ сърдечен обем. Например кръвоносните съдове може да се стеснят, за да увеличат кръвото налягане, и кръвта може да бъде пренасочена от по-малко важни тъкани и органи като бъбреците, докато тялото опитва да компенсира намалената мощност на сърцето. С времето увеличеният обем работа води до промени в самия сърдечен мускул (познати като ремодулиране), карайки го да се втвърди и допълнително намалявайки способността му да изпомпва кръв ефикасно, което води до влошаване на сърдечната недостатъчност. Докато сърцето ти все повече се опитва да се справи с нуждите на тялото от кръв и кислород, започват да се появяват характерните признаци и симптоми на сърдечна недостатъчност.

Сърдечната недостатъчност може да обхваща лявата страна, дясната страна или и двете страни на сърцето. Лявата камера е по-силната от двете сърдечни помпи. Левостранната сърдечна недостатъчност се среща по-често и, като последствие, може да доведе и до десностранна сърдечна недостатъчност.

Левостранна сърдечна недостатъчност: Има два вида левостранна сърдечна недостатъчност, систолична недостатъчност и диастолична недостатъчност. Систоличната сърдечна недостатъчност възниква, когато съкращаването на мускулната стена на лявата камера дисфункционира, което компроментира неговата способност за изпомпване. Това води до намаляване на фракцията на изтласкване под нормалния диапазон и, с течение на времето, до уголемяване на камерата. Диастоличната сърдечна недостатъчност възниква, когато мускулната стена на лявата камера не може да се отпусне нормално, понеже мускулът е станал твърд. Когато това се случи, сърцето не се изпълва правилно, въпреки че фракцията на изтласкване обикновено остава в нормалния диапазон, но намалява ударният обем. Без значение от какъв вид е дисфункцията, левостранната сърдечна недостатъчност води до това, че сърцето не е способно да изпомпва достатъчно кръв в кръвообращението, за да посрещне нуждите на тялото, и поради увеличеното налягане в сърцето кръвта се натрупва в белодробното кръвообращение, създавайки конгестия (застой на течност) в белите дробове.

Десностранна сърдечна недостатъчност: Това състояние обикновено възниква в резултат на левостранна сърдечна недостатъчност. Когато лявата страна на сърцето ти страда от сърдечна недостатъчност, се увеличава налягането в дясната страна. С времето това уврежда и отслабва дясната страна на сърцето, която после също губи изпомпващата си мощност. По тази причина кръвта се натрупва в кръвоносната система, захранваща останалата част от тялото ти, причинявайки задържане на течност (едема; оток) в крайниците (в частност в краката, глезените и ходилата), в корема и около черния дроб.

Намаленият изходящ сърдечен обем и кръвоснабдяване може да имат множество ефекти върху различни органи и тъкани. Те включват:

Сърдечната недостатъчност е клиничен синдром (разстройство, което причинява група признаци и симптоми), а не специфично заболяване. Комбинацията от симптоми, които изпитва даден пациент, зависи от всяко подлежащо състояние, което може да има, както и от специфичните дисфункции в самото сърце. Най-често срещаните симптоми включват задух, особено при физическо натоварване или в легнало положение, умора, слабост и подуване на краката, глезените и ходилата. Въпреки че всички тези признаци и симптоми може да са причинени от сърдечна недостатъчност, те също често се появяват като резултат от други сърдечни или белодробни заболявания; например аритмия или белодробен емболизъм. Комбинацията от симптомите, които изпитва пациентът, до голяма степен зависи от това коя страна (или страни) на сърцето дисфункционира.

Левостранната сърдечна недостатъчност намалява изходящия сърдечен обем към органите и тъканите на тялото; но първите симптоми често са причинени от натрупване на течности и увреден газов обмен в белите дробове. Типични признаци и симптоми включват задух, ускорено дишане, ортопнея (задух при лягане по гръб), пароксизмална нощна диспнея (атаки на тежък задух и кашляне, които по принцип се случват вечер) и, понякога, звуци на пукане, които могат да бъдат чути от белите дробове. Намаленият изходящ обем на течност може да причини също и обща умора поради намалената способност за насищане на кръвта с кислород и доставянето ѝ до тялото, а лекарят ти може също да чуе анормални сърдечни звуци, или шумове, които понякога се получават, когато сърцето е уголемено, когато кръвното налягане в сърцето е повишено или когато сърдечните клапи дисфункционират. В по-тежки случаи на сърдечна недостатъчност може да има и други симптоми, свързани с липсата на кислород в органите и тъканите, като студени ръце и крака, цианоза (синя или лилава кожа), слабост, замайване и припадане.

Десностранна сърдечна недостатъчност възниква приблизително при един от 20 случая на сърдечна недостатъчност, често следвайки левостранната сърдечна недостатъчност. Много от симптомите са свързани с натрупване на течност в различни органи и тъкани. В частност се наблюдава конгестия (задържане на течности) в периферните капилярни легла, която причинява подуване под кожата (периферен оток), което може да се премества според гравитационната сила. Например краката и глезените може да се подуят в изправено положение, докато области в долната част на гърба може да се подуят в легнало положение (познато като сакрален оток). Периферният оток на краката може да доведе до ноктурия – нуждата да уринираш често през нощта. Това се случва, понеже течността, задържана в краката през деня, протича обратно в кръвообращението, когато легнеш, и бива обработена в урина в бъбреците ти, докато спиш. В по-тежки случаи отичането, причинено от десностранна сърдечна недостатъчност, може да доведе до питинг периферен оток, подут корем поради натрупване на течности в пространството в коремната кухина (асцит) или уголемяване на черния дроб поради натрупване на течности около черния дроб.

Много различни състояния и заболявания може да доведат до сърдечна недостатъчност, като най-често срещаното е сърдечен инфаркт, който се случва при запушване на една или повече коронарни артерии (артериите, захранващи сърцето с кръв и кислород). Това лишава част от сърдечния мускул от кислород и може да причини перманентна увреда, която може да доведе до сърдечна недостатъчност. Втората най-често срещана причина за сърдечна недостатъчност е хипертонията, или високо кръвно налягане. Други рискови фактори, които допринасят за сърдечна недостатъчност, включват болест на сърдечната клапа, инфекции на сърцето или белите дробове, прекомерна употреба на алкохол или наркотици, диабет, пушене, наднормено тегло, висок холестерол, свръхактивна щитовидна жлеза, анемия и вродено заболяване на сърцето.

Сърдечната недостатъчност е много често срещано състояние. През 2010 г. над 40 милиона души живеят със сърдечна недостатъчност по целия свят${}^1$‍ и според прогнозите един от всеки пет души ще развие сърдечна недостатъчност в някакъв момент от живота си.${}^2$‍ Разпространението на сърдечната недостатъчност се увеличава с възрастта, тъй като най-често срещаните причини като исхемична болест и високо кръвно налягане са по-разпространени при по-възрастните хора, понеже сърдечната недостатъчност е крайната проява на всички видове сърдечносъдови заболявания. Тя стабилно се увеличава паралелно с подобреното овладяване на сърдечносъдовите заболявания. За нещастие, въпреки че леченията се подобряват, тя все още причинява значителна заболеваемост и смърт, като половината от всички пациенти, диагностицирани със сърдечна недостатъчност, умират в рамките на следващите четири години.${}^3$‍

Намаляването на рисковите фактори е много важно за предотвратяването на сърдечна недостатъчност. Например контролирането на високото кръвно налягане и диабет, поддържането на здравословни нива на холестерол, избягването на тютюнопушенето, яденето на здравословна диета, физическата активност, намаляването на стреса и приемането на лекарствата, които може да ти трябват за всяко от тези състояния, намаляват риска от развитие на сърдечна недостатъчност.

Диагностициане на сърдечна недостатъчност: Няма единствен конкретен тест за сърдечна недостатъчност. Лекарят ти вероятно ще започне с вземане на медицинска история, ще прегледа симптомите и рисковите фактори и ще направи физикален преглед, за да провери за признаци на конгестия или анормални сърдечни звуци. Може да се направят кръвни изследвания, за да се порвери за бъбречно, чернодробно заболяване или такова на щитовидната жлеза, тъй като те могат да повлияят на сърдечната функция. В допълнение може да сенаправят различни образни изследвания, които визуализират състоянието на белите дробове и сърцето. Те включват рентгенови снимки, които може да разкрият дали сърцето ти е уголемено, или не, и да открият натрупване на течности в белите ти дробове и сърцето ти, както и да помогнат за диагностициране на други сърдечни проблеми, включително случаи на сърдечна недостатъчност. Други полезни изследвания включват: електрокардиограма, която проверява електрическата активност на сърцето ти и може да разкрие анормални сърдечни ритми; ехокардиография, която може да разграничи систолична (анормално изпомпване) и диастолична сърдечна недостатъчност (анормално запълване), както и да покаже проблеми с клапите и други сърдечни аномалии; измерване на фракцията на изтласкване (чрез ехокардиография или различни други процедури), което може да определи колко добре изпомпва сърцето ти, да класифицира сърдечната ти недостатъчност и да помогне за ръководене на терапията; стрес тестове с използване на бягаща пътечка или стационарно колело, които измерват колко добре сърцето ти отговаря на физическо натоварване; коронарна ангиограма и венткрикулограма, които може да разкрият стеснени артерии, и силата на изпомпващото действие на лявата камера и здравето на сърдечните клапи, съответно; и миокардна биопсия, която може да помогне за диагностициране на заболявания на сърдечния мускул, които причиняват сърдечна недостатъчност.

Лечение на сърдечната недостатъчност: Има две основни цели в лечението на сърдечна недостатъчност: овладяване на симптомите и оптимизиране на сърдечната функция за намаляване на нуждата от хоспитализация и удължаване на живота на пациентите. След като сърдечният мускул е бил увреден, по принцип не е възможно да се обърне това увреждане; но има различни интервенции, които спират или забавят увреждането, както и облекчават симптомите.

Лечението на подлежащата причина или причини обикновено е първият подход към лечението на сърдечната недостатъчност. Това включва лечение на хипертония и липидни заболявания като висок холестерол, както и други състояния, които може да причинят или да допринесат за сърдечна недостатъчност, включително аритмии, наднормено тегло, захарен диабет, анемия или заболявания на щитовидната жлеза. Промени в стила на живот като модифициране на ежедневните действия за намаляване на стреса върху сърцето, преминаване към здравословно хранене, намаляване на приема на алкохол, понижаване на теглото и спиране на пушенето често се препоръчват като част от стратегията за подобряване на сърдечното здраве.

На повечето хора със сърдечна недостатъчност се предписват два или повече различни вида лекарства, които целят да оптимизират сърдечната функция и да възстановят циркулацията на кръвта. Крайните ефекти на тези лекарства включват разширяване на кръвоносните съдове, подобряване на изпомпващото действие на сърдечния мускул и намаляване на отока. Различните класове лекарства, които се използват за лечение на сърдечна недостатъчност, включват инхибитори на ангиотензин-преобразуващ ензим (АСЕ), блокери на рецепторите за ангиотензин II, бета блокери, диуретици, алдостеронови антагонисти, инотропи и дигиталис (дигоксин). Може също да ти предпишат лекарства за облекчаване на болката в гърдите или за предотвратяване на кръвни съсиреци.

Накрая съществуват и разнообразни хирургични възможности за лечение на подлежащите причини за сърдечната недостатъчност, както и на самата сърдечна недостатъчност. Те включват коронарно артериален байпасен графт или ангиопластика (разблокиране на кръвоносен съд), имплантиране на пейсмейкъри или изкуствени сърдечни клапи, сърдечна трансплантация, имплантиране на левокамерни асистиращи уреди, които увеличават изпомпващата дейност на сърцето и сърдечна реконструкция за подобряване на функцията чрез намаляване на размера на сърцето.

Въпреки че тялото има механизми за противодействие на сърдечната недостатъчност, ще има моменти, в които намаленият кръвен поток не може да задоволи нуждите на тялото от кислород. Лошото снабдяване с кислород на органите на тялото може да доведе до исхемия на тези тъкани, която може да бъде доста увреждаща, например за бъбреците, сърцето и мозъка. Много пациенти със застойна сърдечна недостатъчност отиват в болницата с увреждане на бъбреците и повишено съдържание на азот в кръвта. Основната функция на бъбрека е да филтрира кръвта, но за да функционира правилно, той също трябва да е добре снабден с кислород и хранителни вещества. Когато кръвният поток към бъбрека е намален, бъбречната функция е компроментирана поради намаления приток на кислород и хранителни вещества, както и загуба на филтриращия капацитет. Това води до натрупване на азот и други отпадъчни продукти в кръвообращението.