Патофизиология на сърдечния удар (инфаркт на миокарда)

Знаем, че най-честата причина да се случват сърдечни удари е натрупването на атеросклеротични плаки, което се случва в коронарните артерии. Това натрупване на плаки излага на риск кръвния поток към сърдечния мускул. Когато сърдечният мускул не се кръвоснабдява добре, няма приток на кислород, доставян с кръвта, тогава се получава сърдечен удар. Запомни, че медицинското наименование на сърдечния удар е инфаркт на миокарда. Под миокард се има предвид мускула на сърцето, а под инфаркт се има предвид липсата на кислород, причиняваща смърт на тъканите. Така че инфаркт на миокарда е липсата на кислород в сърдечния мускул, причиняваща смърт на този сърдечен мускул. Това е същността на сърдечния удар. И така, знаем как се получава сърдечен удар. Но какво точно се случва в тялото? Какво се случва със сърцето, при сърдечен удар? Да разгледаме това. Ще започна от началото. Ще взема една артерия тук, така че да можем да видим какво се случва с клетките на сърдечния мускул по време на сърдечен удар. Това е нашата артерия. Сега ще нарисувам клетките. Ето няколко клетки на сърдечния мускул. Може би ти прави впечатление, че нарисувах тези кардиомиоцити свързани по странен начин. Можеш да видиш връзката там и можеш да видиш връзката там, има една и тук, и така нататък. Причината тези кардиомиоцити, тези клетки на сърдечния мускул, да са свързани по този начин, е, че благодарение на свързването си по този начин те могат по-ефективно да се сработват, за да осигурят правилното биене на сърцето. Какво точно се случва по време на сърдечен удар? Нека да приемем, че гледаме този блокаж точно тук. После нека да приемем, че частта от артерията, която нарисувах, е тази част от артерията точно тук. Всички тези кардиомиоцити тук, всички тези кардиомиоцити са това, което обгражда този съд, нали така? Искаме да разгледаме точно тази част ето тук. Имаме тази плака нагоре по артерията и тя не е руптурирала, просто си седи там. Всъщност не прави кой знае какво точно сега. Но след това, да кажем, започваш да играеш футбол, става ли? Започваш да спринтираш, тичаш след топката и при това активно движение кръвта започва да се движи все по-бързо и по-бързо през коронарните ти артерии, защото сърцето ти бие по-бързо. Всичката тази кръв един вид препуска през коронарните ти артерии, защото сърцето ти бие по-бързо, и тази препускаща кръв ще бомбардира плаката и плаката може да руптурира. Да кажем, че в този случай тя руптурира и се развие този тромб. Развива се голям съсирек при руптуриралата плака. Според теб какво ще се случи с частта от артерията след мястото на запушването? Няма да получава толкова много кръв, защото този тромб блокира кръвния поток. И така, докато преди имаше много кръв, течаща през коронарната артерия, и следователно кардиомиоцитите получаваха много кислород от тази кръв, сега заради този голям съсирек, който е на пътя ѝ, има доста по-малко кръвен поток в тази коронарна артерия, нали така? Кръвният поток към този сърдечен мускул тук започва да намалява. Затова сега, изведнъж, тези клетки на сърдечния мускул всъщност не получават кислорода, от който имат нужда, нали така? И така те биват лишени от кислород. Започват да "гладуват" за кислород. И когато наистина "гладуват" за кислород, започват да изпращат сигнали за болка към мозъка. Тези сигнали за болка, общо взето, казват на мозъка: "Мозък, ние практически нямаме кислород тук долу. Трябва да направиш нещо по този въпрос веднага." Всъщност тази болка може да бъде усетена малко като стомашно разстройство, защото не ти е позната болка като тази, така че мозъкът ти един вид се обърква и мисли, че вероятно това е болка от стомашно разстройство. Затова може всъщност да усетиш болката малко под сърцето си, точно над стомаха си. Това всъщност е началото на сърдечен удар. Нека погледнем сега към нашия съсирек. Той все още расте и сега блокира около две трети от артерията. Така че болката започва да се влошава. Някои хора може да започнат да изпитват болка в ръцете си, като най-често виждаме този симптом в лявата ръка, а причината, поради която може да те заболят ръцете при сърдечен удар, е защото някои от нервите, които са свързани със сърцето, имат същия произход като някои от тези, които са свързани с ръката. Тъй като мозъкът всъщност не е свикнал да усеща болка в сърцето, той, един вид, се обърква, когато получи сигнали от сърцето. При това объркване мисли, че болката идва от ръцете. Това се нарича отразена болка. Това е подобен механизъм на усещането за стомашно разстройство. По същия механизъм на отразяване на болката някои хора дори получават радиираща болка чак в челюстта си. В този момент мозъкът е объркан, нали така? Имам предвид, че е претоварен с тези нарастващи сигнали за болка, идващи от сърцето. В допълнение към това имаш всички тези кардиомиоцити, чийто запас от кислород се изчерпва. Тъй като кислородът им се изчерпва, добрият, нормален, координиран начин, по който бие сърцето, ще бъде застрашен. И мозъкът ти не харесва това, така че мозъкът ти усеща това и си казва: "Майко мила, трябва да направя нещо по този въпрос". Затова мозъкът предизвиква огромен прилив на адреналин, който навлиза в кръвообращението. Адреналинът достига навсякъде, така че достига и до сърцето и започва да влияе на сърцето. Какво прави адреналинът? Адреналинът ще накара сърцето да бие по-бързо. Сърцето ти ще започне да бие страшно бързо. За нещастие, адреналинът няма да може да направи нищо по отношение на съсирека, който се е образувал, и който всъщност расте в момента, нали така? Имам предвид, че спряхме да му обръщаме внимание, но той всъщност расте. Сега запушва цялата артерия. Напълно блокира артерията. Сега кардиомиоцитите са в голяма опасност, защото до тях почти не достига кръв, до тях достига нищожно количество кислород. И понеже получават нищожно количество кислород, те ще трябва да забавят скоростта си на съкращаване, защото достъпът до нормално количество кислород е ключовият фактор за кардиомиоцитите да създават енергията, от която имат нужда, за да извършат цялата работа, която трябва да свършат. Естествено, ако нямат кислород, те не могат да създадат цялата енергия, която им трябва, затова трябва да се забавят. Започват да се забавят и след това спират да бият изобщо. Тъй като тази част кардиомиоцити са спрели да работят, останалата част от сърцето трябва да компенсира това. Затова останалата част от сърцето започва да бие по-бързо, за да компенсира умиращата част от кардиомиоцитите. В този момент това не изглежда добре за кардиомиоцитите ни. Те всъщност дори не могат да опазят своята цялост. Мембраните им започват да се разрушават и клетките започват да руптурират. Клетките без кислород, без кръвоснабдяване, нямат лукса кръвта да отнася токсичните им отпадъци, които естествено се появяват като част от нормалния им метаболизъм. Затова тези токсични отпадъци започват да се натрупват в миоцитите и мембраните им започват да се разкъсват. Когато кардиомиоцитите започнат да руптурират, те започват да изпускат в кръвообращението протеини, които се съдържат единствено в клетките на сърдечния мускул. Тези протеини се наричат тропонини. (Заб.: Тези протеини са група типични за сърдечния мускул тропонини.) Тропонините са вид структурен протеин, който се среща само в клетките на сърдечния мускул. Запомни го, защото е важно, когато говорим за диагностицирането на сърдечни удари. Сега увреденото сърце наистина започва да се износва и ритъмът му започва да отслабва, и започваш да усещаш дори още повече ефекти по цялото си тяло. Появяват се големи трудности с дишането, защото може да се натрупа течност в белите дробове. Нека набързо ти покажа как става това. Това е сърцето, а това са белите дробове. Спомни си, че кръвта излиза от сърцето към белите дробове, за да се насити с кислород и после, когато се е наситила с кислород, се връща обратно към сърцето, нали така? След това се изпомпва от сърцето към останалата част на тялото. Когато сърцето не бие много добре, кръвта, един вид, ще се натрупа в сърцето и след това в белите дробове и това натрупване, този обратен поток кръв, може накрая да създаде големи трудности с дишането. Затова често се появява диспнея, получава се затруднено дишане, когато има сърдечен удар. И така, имаме отразена болка, недостиг на въздух и сърцето бие ускорено. Понеже сърцето не изпомпва кръв ефективно, до мозъка може да не достига достатъчно кръв, така че може да се почувства замаяност и дезориентираност. До сега са минали около 15 до 18 минути от началото на сърдечния удар и вече нещата стават много, много лоши. Прегладнелите клетки на сърдечния мускул ще започнат да избухват и да умират. Те ще преминат през нарушаване на целостта им и ще загинат. Ще нарисувам някои мъртви лица тук. Това е наистина сериозно. Ако лечението не започне до около 20 минути след началото, сърцето ще бъде увредено толкова много, че никога повече няма да може да бие нормално. Защото в този момент, около 20 минути след получаване на сърдечен удар, губиш около 500 кардиомиоцити, 500 клетки на сърдечния мускул на секунда. На всяка секунда. А те не са като обикновените кожни клетки или като тези на косата, на един косъм от косата. Те не могат да бъдат заменени. Така че загубата на тези кардиомиоцити е необратима. Сърцето ти никога повече няма да бие нормално. Затова наистина трябва да се ограничи степента на загуба на кардиомиоцити. Това е физиологията, стояща зад това, което се случва по време на инфаркт на миокарда. Преди да приключим, има още едно нещо, което искам да ти покажа. Класифицирали сме инфарктите на миокарда в две главни групи, които ще ти покажа. Ще ти покажа как ги разделяме. Това, което ще ти покажа, е: ще направя едно напречно сечение на сърдечния мускул. Ще нарисувам това напречно сечение. Това е напречно сечение на сърцето. Това е все едно сме отрязали тази част отдолу и гледаме нагоре към сърцето. Това тук е окото, което гледа. От тази страна е дясната камера и това е кухината на дясната камера, а от тази страна е кухината на лявата камера – защото лявата камера е тук, а дясната камера е ето там. Сега ще нарисувам нашия кръвоносен съд. Нека е ето тук, ще нарисувам кръг, защото, нали помниш, разрязваме лявата предна низходяща артерия, тази тук, правим напречно сечение. Лявата предна низходяща артерия- Да кажем, че е блокирана тази лява предна низходяща артерия. Да кажем, че имаме сърдечен удар, включващ тази артерия. Понеже тя има много важна роля за кръвоснабдяването на сърдечната стена, това, което ще се случи, е ще бъде засегната голяма част от сърдечната стена. Ще бъде засегната огромна част от нея. Нали така? Този вид инфаркт се нарича инфаркт в пълна дебелина, понеже включва цялата дебелина на дебелата, мускулеста стена на сърцето – нарича се инфаркт в пълна дебелина или трансмурален инфаркт. Трансмурален, между другото, просто означава – мурален се отнася да стената, а транс означава през. Така че трансмурален означава, че обхваща цялата стена и това показва колко голям е инфарктът. Трансмурален. Това е единият вид сърдечен удар. Вторият, ще го запиша тук, вторият вид се нарича инфаркт в частична дебелина, или субендокардиален – това е друг термин за него – субендокардиален инфаркт. Как се случва той? Е, той се случва, понеже имаме тези малки артерии, които идват от големите. Например тук се намира тази малка артерия, която идва от лявата предна низходяща артерия, и тя всъщност прониква през стената на сърдечния мускул, нали така? Но целта на тази артерия е да захранва с кръв тази малка част тук, нали? Да кажем, че тази зона на снабдяване, зоната на снабдяване с кислород, зоната на снабдяване с кръв от тази малка пресичаща артерия, е тази зона тук. Да кажем, че се образува тромб в тази артерия тук. Тогава пак ще има сърдечен удар, пак ще има инфаркт на миокарда, но той ще бъде в много по-малък участък. Той всъщност няма да бъде в пълна дебелина, няма да бъде инфаркт в пълна дебелина, а ще бъде в частична дебелина. Това са двата главни вида инфаркт на миокарда.