Заплащането на лекарите

Сал Кан: Разговарям с професор Лорънс Бейкър, който е професор в Медицинския колеж Станфорд. За какво ще говорим сега? ЛБ: За заплащането на лекарите, което става по много различни начини в тази страна (САЩ). Мислех, че ще е полезно да помислим за различните начини, по които правим това, за концепциите, организациите, различните практики. СК: Буквално – как лекарите получават възнагражденията си? ЛБ: Да. СК: Добре. ЛБ: Да. Можем да разгледаме това по няколко различни начина, но има три начина, за които ще започнем да говорим, три главни начина, по които организираме плащането на лекарите. Едното е такса за услуга. СК: Такса за услуга. Ще запиша това. Такса за услуга. Продължавай. Аз ще те настигна. ЛБ: Да, понякога казваме FFS, Такса за услуга. СК: FFS. Добре. Логично е. ЛБ: Второто наричаме капитация. И третото, разбира се, заплата. СК: Твърде близо до декапитация, но може би не е свързано. Но добре. И после заплата. ЛБ: И после заплата. СК: Добре. И такса за услуга. Това изглежда логично. Това ли е буквално? ЛБ: Такса са услуга. При системата такса за услуга на един лекар се плаща такса за всяка услуга, която предостави. Това е като да отидеш на ресторант. Поръчваш напитката. Поръчваш салата, предястие, десерт. Ресторантът прави списък за всички неща, които си поръчал и в края на вечерята има цена, свързана с всяко нещо. И събираш сумите, свързани с всяко от нещата, които получи. Така се получава общата ти сметка. Това е такса за услуга. СК: Разбирам. Това е системата за лекарите на частна практика. ЛБ: На лекарите може да се плати такса за услуга при много различни уговорки. Може да им се плати по този начин в частна практика. Някои лекарски групи получават такъв тип заплащане и концепцията такса за услуга възниква дори в големи организации като Медицинския колеж Станфорд, където на някои хора им се плаща за работата им в болница според... СК: Разбирам. Но общата идея е, че ако те не предоставят услуга, или ако денят не е запълнен, тогава те няма да изкарат много пари този ден. ЛБ: Точно така. Да. Колкото повече услуги извършват, колкото по-скъпи са услугите, толкова повече възвръщаемост ще генерира практиката им. СК: Разбирам. Ще говорим по-късно защо това е добра идея. ЛБ: Разбира се, това има последици за начина, по който действат лекарите и начина, по който те практикуват. СК: Какво е капитация? Понеже това не ми е познато. ЛБ: При капитацията общата идея е нещо много различно от такса за услуга. Терминът капитация идва от латински, на глава. СК: О, значи буквално е свързано с декапитация, на глава. [говорят едновременно] ЛБ: Ще плащаме на лекарите на човек, който е записан в практиката им, и градивните блокове на капитационната система ще са, първо, панел пациенти, които са записани към даден лекар. Лекарят може да има 1000 пациенти, за които отговаря. Ще наречем тази група техни членове, техен панел. Понякога хората ги наричат техни "покрити животи" (аналог на здравноосигурени пациенти в дадена практика). Втора част от капитационната договорка е споразумение относно това за какво лекарят ще бъде отговорен при тази договорка. Може да кажем, че основно са услуги от типа личен лекар, посещения в кабинета, основни изследвания, профилактични прегледи, от които пациентите може да имат нужда, но може би не се включват хоспитализациите, скъпите операции, подобни услуги. Имаш някаква група пациенти. Имаш някаква съгласувана група услуги и тогава ще дефинираш плащането, което на жаргон бива наречено РМРМ, На-член, На-месец. СК: На-член, На-месец. И кой прави това плащане? Предполагам, това е работодателят на лекаря. Това определено няма да е случаят... о, продължи. ЛБ: Ще е застрахователната компания, тя ще плати тази сума на лекаря. Когато една застрахователна компания, да кажем, "Син кръст Син щит", Аетна, Cigna, която и да е от различните компании, които може да съществуват, има договорка с лекар, който приема – някакъв брой от застрахованите хора стават част от панела на този лекар, те се уговарят да плащат на този лекар на база пациент, като кажат, че има 1000 пациенти и ще му платят определена сума, за да се грижи за тях. СК: Разбирам. Това изглежда е логично за застрахователната компания, понеже сега няма стимул за лекаря да... ЛБ: Променяш как работи цялата работа със стимулите. Сега ако един лекар, да кажем, получава 25 долара на член на месец, за да се грижи за 1000 пациенти, той получава 25 000 долара на месец, трябва да направи каквото е нужно за пациентите си. Но не получава допълнително, ако направи нещо допълнително, ако направи по-скъпо изследване, вместо по-евтино изследване, получава пак същата сума. Премахваш стимула, който съществува при системата такса за услуга, при която хората опитват да правят повече неща, или поне се създава свят, в който е възможно да направим повече неща и да ни се платят. СК: И това е по-предвидимо и за лекаря. ЛБ: Ами, може да е предвидимо за лекаря. Въпреки че в определен смисъл е предвидимо, а в друг смисъл не е. Важна разлика между такса за услуга и капитация в здравната политика е свързана с риска или тази концепция за риск. Когато говорим за риск тук, имаме предвид финансовия риск, свързан със здравето на пациентите или със различията в нуждите на пациентите в даден месец. Ако ти плащат такса за услуга, лекарят не се изправя пред реален риск. Ако е лош месец, всеки е болен, всеки има нужда от много грижа, на тях ще им се плати за тази грижа. При капитацията лекарят се изправя пред повече риск. Плаща му се фиксирана сума. Трябва да се справи с нуждите на пациента. СК: Разбирам. При много натоварен месец лекарят губи при системата с капитация. Но при слабо натоварен месец застрахователната компания губи при капитацията. Важи и за едната, и за другата страна, и се изравнява. ЛБ: Да. Лекарят печели в месеците с ниско натоварване. Нали така? Нещата се усредняват. Това е добра договорка, това ще се балансира във времето. Лекарят ще е в добра позиция. Но тези проблеми с риска са проблеми в някои договорки за капитация, особено ако си малка лекарска практика и имаш големи колебания от месец на месец. Може би не си добър мениджър. Може да изгубиш бизнеса си, ако имаш няколко лоши месеца. СК: Кой решава, дали се използва капитация, или такса за услуга? Избор на лекаря ли е, или на застрахователната компания? ЛБ: С времето е било договорка между двете страни. Застрахователните компании имат предпочитания как да правят това и лекарите имат своите предпочитания. Понякога донякъде се определя от историята. Програмата Медикеър, например, била започната през 60-те години на 20-ти век, когато такса за услуга бил най-честият начин да се плаща на лекарите и това до голяма степен е продължило в тази програма по исторически причини. Просто е проработило по този начин. През 90-те години на 20-ти век застрахователните компании решили, че на частния пазар предпочитат да избират по-често капитация. Започнали да правят тези договорки, да опитат да накарат лекарите да се съгласят. Успели с това за известно време. Но после лекарите казали, че не предпочитат капитацията. Искали да се върнат към такса за услуга. Това работело по-добре. Преговорите продължавали. СК: Имало ли е проучвания, които показали, че лекарите, компенсирани чрез капитация, не предписват толкова услуги или не извършват толкова услуги? ЛБ: Литературата за това показва ясно, че има значение. Бихме искали да мислим, че няма значение. СК: Повечето от тях се грижат само за здравето на пациента, но... ЛБ: Има стотици хиляди лекари в страната и, без съмнение, има някои, които обръщат голямо внимание на финансовата страна. Мисля, че си прав. Повечето от тях вероятно не го правят в ежедневието си, не обръщат внимание на това. В края на годината ще видят финансовите резултати от практиката си. Може би не са обмисляли това. СК: Но ако плащаш такса за колеж на децата си, тогава, изведнъж, може би ЯМР няма да навреди или малко екстра тук и там. ЛБ: Мисля, че това е част от нещата. Но другото нещо, което мисля, че става на заден план, е генералното, може би почти неуловимо – нещата, които не забелязваш, които създават една система и позволяват на системата да еволюира по определен начин. Лекарите обичат да вършат неща за пациентите си. Пациентите обичат за тях да се върши нещо. Система такса за услуга създава свят, в който всеки е съгласен с това. Можеш да направиш това. Доста бързо свикваш да правиш това. Което става първото нещо, за което мислиш, когато правиш тези допълнителни неща. СК: Да. Никой участник, нито лекарят, нито пациентът, няма подбуда да си каже: "Чакай, кой плаща за това? О, не, някой друг." Добре. ЛБ: И това създава среда на стимули за хората, които създават нови продукти и услуги, да ги създават. Това улеснява една болница да внедри скъпо ново оборудване, за което са сигурни, че могат да платят. И след като е налично и го подминаваш всяка сутрин по пътя си в болницата, става много по-лесно да го използваш. Това ръководи еволюцията на системата ни по начин, който ни е довел до момент, в който консумираме много здравни услуги, може би, понякога, каквито не ни трябват. Често са здравни услуги, които са полезни, но са скъпи, и това създава условията за динамиката и предизвикателствата, които имаме днес. СК: Колко често е – може би трябва да говорим за заплатата, преди да говорим колко чести са тези неща. ЛБ: Да, можем да направим това междувременно. Такса за услуга и капитация са променливи. Честно казано, в САЩ в момента такса за услуга е много чест начин да се плаща на хората. Капитацията намалява. Пак има места... СК: Тоест, въпреки че таксата за услуга е началната ситуация, никой не бил фен на капитацията. Или лекарите не я харесвали. ЛБ: Да. Лекарите не я харесвали и договорките се променяли повече към – застрахователните договорки, които използваме повече днес, са такса за услуга. В САЩ определено мисля, че преобладава такса за услуга. СК: Кой решава какъв панел – понеже изглежда, че сякаш застрахователната компания ще плати за част от панела на един лекар, на който се плаща с капитационна система. ЛБ: Тези договорки, на практика, могат да станат сложни. Концепцията за плащане на пациент е ясна, но ще има много вариации. Ако промениш диапазона услуги, променяш договорката – ако имаш уговорка за капитация за грижи от типа на личния лекар, това оставя навън ЯМР или операциите. В тези случаи здравният план ще има договорка за първична грижа с някои лекари под системата капитация. Ще има други договорки с други лекари. Може да имат договорка за капитация с кардиолог за кардиологията. Или може да имат договорка с няколко кардиолози да се заплаща такса за услуга на тези кардиолози, така че когато... СК: Разбирам, нещата са смесени, но определено има стимули. Ако ти плащат на пациент, искаш най-здравите хора в този капитационен панел. ЛБ: Има друг стимул, който е на заден план. Това е селекцията. Това е нещо, за което смятам, че повечето лекари не мислят, неуловима сила, действаща на заден план. Ако получаваш капитацитация и можеш да предприемеш действия, които ще ти дадат най-здравата група пациенти за същите тези 25 000 долара, се оказваш малко напред в края на месеца. Мисля, че лекарите не обичат да прехвърлят пациентите си. Има закони, които предотвратяват този тип дейности. Но, неуловимо на заден план, това помага на системата да еволюира в тази посока. И вероятно бихме видели същото нещо. СК: Добре. Всички знаем какво представлява заплатата. Така ни плащат на повечето от нас. ЛБ: Заплатата е това, което си представяш. Тя е договор да ти плащат определено количество на година за някакво количество работа на година. СК: Това ще е от застрахователните компании, нали? ЛБ: Това, което... говорим за тези трите като различни неща, но когато стигнеш до интерпретацията в реалния живот или преглед в реалния живот на системите, които имаме, често ще видиш смес между тези. И един от начините за разрешаването на това е многостепенната система. Това е, когато заплатата става важна за обмисляне. Често лекарите се групират заедно в по-големи практики. Тази по-голяма практика събира дейността на всички лекари, които работят в практиката, дава сметката на застрахователната компания и после разпределя парите между лекарите. Често в реалния живот – и това усложнява нещата – една голяма практика, която е взела пари от застрахователна компания на принципа такса за услуга за колективната дейност на всички лекари, взима получаващите се пари и ги разделя. Може би плаща на някои от лекарите заплата. Може би им плаща заплата с някакъв вид бонус, който зависи от това колко работа са извършили. Прави и други неща. Понякога мотивацията на един отделен лекар, стоящ в кабинета с пациент, се различава от мотивацията на мениджърите на тази практика, които може да искат да накарат лекарите да направят нещо, което е различно от... СК: Но общата идея е – единственият начин да получиш заплата е ако има някаква организация между лекаря и застрахователните компании, за да... ЛБ: Да. СК: ...отдели лекаря. ЛБ: Една от важните части, за които трябва да говорим е, че такса за услуга работи почти във всяка лекарска практика, отделно практикуващ, един човек, който работи сам, или двама практикуващи заедно. Капитацията почти винаги работи във всеки вид лекарска практика с изключението, че ако си много малка практика, рискът, пред който се изправяш месец за месец като зависиш от боледуването на пациентите ти, може да те извади от бизнеса, ако не си на върха. Харесва ни да мислим, че капицатията може да работи във всяка практика, но тя е само за големите. Заплатата е хубаво поощрение по много начини, но изисква да имаш голяма организация, за да можеш да направиш това. И някои от разликите в начина на плащане на лекарите са свързани с размера на организацията, в която работят. СК: Логично е. Благодаря.