Възпалителен синдром на имунното възстановяване при СПИН

Да кажем, че този човек има изключително нисък брой CD4 клетки поради имунна недостатъчност като СПИН. Да кажем, че има много високо вирусно натоварване. Решаваме, или лекарят му решава, че е време да се започне HAART терапия – антиретровирусна терапия. Така че го правим. Предписваме лекарството и човекът взимат лекарството и всичко е наред, всичко е добре в момента. Вирусното натоварване намалява, всички тези вируси спират да се репликират, това е супер. Но какво друго се случва, когато намалее вирусното натоварване? Това е нещо хубаво, имунните клетки ще започнат да се възстановяват и това е хубаво. Броят на CD4 клетките ще започне да се възстановява, както и на CD8 клетките, и на макрофагите, и неутрофилите, всякакви видове бели кръвни клетки ще започнат да се създават в костния мозък и ще могат да оцелеят в тялото, без да бъдат унищожени от ефектите на ХИВ. Искам да помислиш за нещо тук. Тялото се "наводнява" с бели кръвни клетки. Планът е да върнем нивото на бели кръвни клетки до нивата от преди инфекцията, до здравословните нива бели кръвни клетки. Но какво се случваше, когато те не бяха наоколо, когато нивата им бяха много ниски? Помниш, че някой с имунна недостатъчност може да развие опортюнистична инфекция. Тези опортюнистични инфекции могат да се спотайват и да не причиняват външни симптоми. Така че човекът може да има бактерии или вируси, или гъбички, но може да няма външни симптоми. Може да не знае, че има скрита (окултна), опортюнистична инфекция – така наричаме инфекции, или всъщност всичко, което не е лесно откриваемо, наричаме ги "окултни инфекции". Проблемът е, че сега, когато имунната система става по-силна, тя реконституира, така да се каже, има инструментите да разпознае тези окултни инфекции и може да започне да се бори с тях. Когато започне тази война, тази битка срещу тези патогени, това може да са бактерии или вируси, или гъбични инфекции, имунните ни клетки ще освободят тези малки химикали, наречени цитокини, и малки молекули, които създават възпалителна среда. Което е нормално, това е част от имунния отговор и това е един от механизмите, които имаме, за да повикаме подкрепление – изпращането на тези възпалителни сигнали. Но понякога те стават прекомерни, отвеждат нещата твърде надалеч и прекаляват с възпалителните сигнали. Има цитокини навсякъде и това може да доведе до много висока температура. Има малки съединения, които белите кръвни клетки освобождават, които са създадени да увредят "лошите момчета", но може в крайна сметка да увредят и тъканите. Има потенциал за увреждане на тъканите. Спомни си – казах, че идват подкрепления, така че идват още бели кръвни клетки и тази каскада си продължава. Цялото това нещо, всичко, което описах тук, си има име и се нарича Възпалителен синдром на имунното възстановяване, съкратено IRIS. Това е много силно възпаление, системно възпаление из цялото тяло, понеже имунната система реагира срещу патогени, които е открила при завръщането си от състояние на понижена функция. Споменах, че човекът ще има висока температура, и освен това ще се чувства много зле, когато се случва това. Това е парадоксално, но може да започнат да се проявяват симптомите на опортюнистичните инфекции, които има. Може да получи влошаване на тези симптоми, което е интересно. Ще се чувства доста зле. Всичко, което описах тук, е класическата проява на IRIS, когато имунната система се върне и осъзнае, разпознае, че има малки патогени, циркулиращи свободно навсякъде, и после започне този възпалителен синдром. Това е класическата проява на IRIS. Но има и друг доста често срещан сценарий, по който IRIS може да се прояви, и той е малко по-странен. Понякога някои от Т-клетките, които бъдат реконституирани, възстановени отново и сега патрулират из тялото, може да се натъкнат на мъртви патогени, малки части от мъртви патогени. Може би бактерии или вируси, или гъбички, които още не са били разчистени от организма. Често няколко седмици по-рано човек е бил инфектиран с опортюнистична инфекция и е приел лекарство, патогените са унищожени от лекарството, което човекът е взимал. Но мъртвите патогени може още да не са били разчистени, за това е нужно малко време, въпреки че са унищожени. Тези реконституирани Т-клетки може погрешно да помислят, че са се натъкнали на реална заплаха. Отново започва голямата възпалителна каскада, която наричаме IRIS. Това са двете най-чести прояви на IRIS. Има няколко неща, на които искам да обърна внимание, преди да приключим. При всеки ли се случва това? Отговорът е не. Изглежда се случва само при около 20% от хората, които тъкмо са започнали HAART лечение. Това е интересно само по себе си. Все пак се случва почти едно и също при всички с HAART. Високо вирусно натоварване и нисък брой Т клетки, много патогени наоколо, които вършат каквото си искат, а после имаме имунна реконституция. Така че защо само при 20%? Защо не при всички? Отговорът не е докрай ясен в момента, но се смята, че няколко неща могат да увеличат вероятността за IRIS след започване на антиретровирусно лечение. Наличието на много ниско количество имунни клетки преди започване на HAART и наличието на активни опортюнистични инфекции, или голямо натоварване с патогени на организма при започване на HAART терапията. Тези неща са били свързани с развитието на IRIS и спокойно можеш да изкажеш хипотеза защо, но все още не можем да кажем точно защо се случва това. Но в практиката опитваме да минимизираме риска от неща като IRIS, като лекуваме всяка опортюнистична инфекция няколко седмици преди пациентът да започне HAART. Последното нещо, което исках да кажа, е каква е прогнозата, дали човекът ще се подобри, дали ще е наред? И също, как лекуваме това? Как лекуваме IRIS? Обикновено човекът спонтанно се подобрява, докато имунната му система става все по-силна. Хората обикновено се подобряват без никакво допълнително лечение. Но понякога, като малко подпомагане, на човека може да се дадат антибиотици или антивирусни срещу всеки известен патоген, който може да има. Целта е да се подпомогне имунната система да се пребори с инфекцията малко по-лесно. Понякога, ако възпалението е много лошо, на човека може да му се дадат стероиди, за да се намали възпалението – това е едно от нещата, които стероидите правят. Те потушават нещата, докато не се погрижим за инфекцията. Но повтарям пак, че тези 20% от хората, които получават IRIS след започване на HAART, обикновено се подобряват спонтанно без допълнително лечение.