Плеврална ефузия - диагноза и лечение

Ако някой има плеврален излив, както виждаме ето тук – това са бели дробове с плеврален излив – ще знаем, че има нещо нередно въз основа на няколко признаци и симптоми, които ще съберем от пациента. За да припомним какво е плеврален излив, спомни си, че имаме белите дробове. Белите дробове стоят в тази торбичка, която се нарича висцерална плевра, която е в този по-тъмен розов цвят. И после, извън това, имаме по-светъл розов цвят и тази торбичка, или тази мембрана се нарича париетална плевра. Изливът е натрупване на течности между тях и това е плевралното ни пространство. Представи си какъв ще е проблемът с това. От какво мислиш ще се оплаче пациентът, ако има натрупване на течност в плевралното пространство? Можем да видим, че то смалява наличното място за белия дроб. Така че някои от нещата, от които ще се оплачат, ще е болка в гърдите. Определено болка в гърдите. Особено когато се опитват да вдишат, понеже няма достатъчно място за разширяване на белия дроб. Наричаме това плеврит. Това е когато имаш болка в гърдите, когато опиташ да вдишаш. И може да имат трудности с дишането. Това ще е диспнея. Може човекът да има и суха кашлица. Искам да подчертая, че кашлицата е суха, понеже течността, която се натрупва в това място, всъщност е извън белия дроб. Не е вътре, където е въздушното пространство, а е отвън. При тази суха кашлица не се отделят храчки, понеже няма какво да се изкара. Няма нищо, което да можем да прочистим. Но белите ни дробове пак ще опитат да компенсират, да направят място чрез кашляне, все едно можем да прочистим нещо. Първото нещо ще са насоките. Това ще са насоките ни. Ще дойда тук и ще запиша насоките, които са признаците и симптомите. S-S. И това ще ни накара да помислим, че с този пациент се случва нещо. Ако подозираме, че нещо се случва с белите дробове на човека, трябва да проверим това. Има няколко неща, които можем да направим. Едно от първите неща, които можем да направим, е да направим рентген на гръдния кош. Можем да направим рентген на гръдния кош и това е просто поглед върху белите дробове. Чертая квадратче около белите дробове. Досещаш се, че това е изображение. Това ще е рентген на гръдния кош. Това ще ни даде визуализация, за да можем да видим дали има течност там. Ето как може да изглежда рентген на гръдния кош на пациент, който има плеврален излив. Представи си, че този човек лежи на едната си страна. Това ще е страничен изглед на рентгена на гръдния му кош. Можем да видим ребрата, и нарисувах това – можеш да видиш, че това е сърцето му, или сърдечният участък тук, а това ще е част от ръката му, това е диафрагмата. От тази страна гледаш – и нека подчертая това в по-добър цвят – от тази страна това ще е нормален бял дроб. Това е нормално пространство. Виждаме по-тъмен цвят, понеже това представлява въздушно пространство. Но от тази страна виждаш, че има по-малко въздушно пространство. Имаме много повече от това, което изглежда като по-плътна област и тази плътна област е изливът. Когато гледаш рентген на гръдния кош, виждаш, че това тук е изливът. Причината да го виждаш от тази страна е, понеже пациентът лежи настрани. Това е поради гравитацията. Ако този човек седеше изправен, течността щеше да е отдолу. Точно както ако лежеше на другата си страна, щеше да видиш течността по стерналната линия. Това е нещо, за което да гледаме на рентген на гръдния кош. Друго нещо, което можем да направим, е СТ скенер. И рентгенът на гръдния кош, и СТ скенерът ще ни дадат изображение на белите дробове. СТ скенерът просто ще ни даде малко по-детайлно изображение. Ще е по-диагностично. Под това попадат тези двете – диагностициране. В допълнение към рентгена на гръдния кош и този СТ скенер, можем да направим допълнителни тестове. Вероятно мислим, че този човек има инфекция, така че искаме да изследваме кръвна култура и кръвната култура всъщност е взимане на проба от кръвта – да кажем, че това е капката ми кръв – взимане на проба от кръвта, за да се види дали има някакъв вид инфекция, която се случва в кръвта, и какво ще ни трябва, за да прекратим тази инфекция. Но въз основа на този рентген на гръдния кош и въз основа на този СТ скенер, трябва да можем да видим дали има течност в белия дроб. А ако има, какво правим? Първият ни избор на лечение – и нека се върна към предишния цвят – ще е да направим торакоцентеза. Записвам тези термини, понеже са доста специализирани, не са нещо, което използваме всеки ден. Торакоцентеза. Торакоцентезата е навлизане в това пространство. Навлизане в това плеврално пространство. И ще избера цвят, който ясно можем да видим. Ще избера жълто. Взимаме игла и вкарваме иглата в плевралното пространство, и можем да аспирираме или да източим тази течност през тази игла. Вкарваме иглата – това е жълтата ми игла, влизаща в плевралното пространство – и ще източим течността, като тази игла е прикрепена към тръбичка и тази тръбичка или ще е свързана с някакъв вид събирателна торбичка, която да събере течността, или ще е свързана със стъклен съд. Това зависи от лечебното заведение и от човека, който прави процедурата. Можем да съберем течността. Течността ще се събере в торбичката. Искаме да се уверим, че я събираме, понеже после искаме да я изследваме, за да открием какъв вид течност е. Дали е трансудат, или ексудат. Това ще ни даде представа откъде е дошла. При торакоцентезата пациентът ще седи изправен. Този човек ще седи изправен на ръба на леглото си – това се прави в стаята му – и ще е надвесен над таблата на леглото. Тук чертая таблата. Ръцете му ще са върху таблата на леглото и ръката му – ще навлезем в това плеврално пространство от задната част на пациента. Пациентът е буден по време на процедурата. Определено ще му дадем нещо, за да се чувства удобно, за да не изпитва болка. Правим това с използване на ултразвук. Ще запиша, че се ръководим от ултразвук. Това е важно, по този начин можем да видим точно къде отиваме, понеже не искаме да нараним пациента или някоя от тъканите. Чрез торакоцентезата ще източим тази течност, ще я съберем и ще я изследваме. Друго нещо, което можем да направим – това ще са по-инвазивни процедури, но други неща, които можем да направим, е нещо, наречено плевродеза. Плевродеза. Ако някой има рецидивиращи плеврални изливи, което означава, че се случват отново и отново, и отново, можем да направим нещо, наречено плевродеза. По същество това е отново навлизане в същото плеврално пространство. Ще използвам този бял дроб, и това, което ще направим, е да вкараме някакъв вид лекарство или някакъв вид дразнител. И това ще причини раздразнение тук. Целта е това раздразнение да причини някакъв вид тъканно увреждане. Докато тъканта заздравява – можеш да видиш, че отбелязвам това място – докато тъканта заздравява, се образува съединителна тъкан, и тези две мембрани, тези две плеври – имаме висцерална и париетална – ще се съберат заедно, ще се прилепят една към друга и, по същество, това затваря това потенциално пространство, което имахме тук. Ако успеем да затворим това потенциално пространство, тогава премахваме възможността да имаме плеврален излив. Отново, това ще е за някой, който има рецидивиращ проблем с тези плеврални изливи. Понякога това може да се възстанови самостоятелно. Което означава, че пространствата може да се разделят и може отново да се получи плеврален излив. Това е доста инвазивна процедура, която правим за тези, които често страдат от това. Друго нещо, което можем да направим, което също е по-интензивно, ще е плевроперитонеален шънт. И, както предполага терминът, ще поставим някакъв вид уред за източване в плевралното пространство и където имаме този плеврален излив. Виждаш тук къде е иглата, където направих торакоцентезата, там можем да поставим шънт. Представи си, че тази игла се е превърнала в уред за източване. И може да имаме шънт, който да го пренасочва. Ще го пренасоча някъде другаде. Можем да го пренасочим към перитонеалното пространство. Когато говорим за перитонеално пространство, говорим за пространството, което е в коремната кухина. Нека си представим, че това е коремната кухина. Течността, която е тук, течността, която е в плевралното пространство, ще се източи в тази перитонеална кухина и ще бъде абсорбирана и извадена оттук. Торакоцентезата е първата линия на лечение за отърваване от течността, а после имаме плевродеза или перитонеален шънт, плевроперитонеален шънт, които ще са по-инвазивни процедури за тези, които често страдат от това. Когато си имаме работа с неща като плеврален излив, винаги искаме да лекуваме подлежащата причина. Ако има инфекция, даваме антибиотици. Ако има злокачествено образувание, някакво раково образувание като тумор, което вероятно причинява блокаж в лимфната система, така че не можем правилно да източим течността и така сме получили излива – тогава искаме да лекуваме злокачественото образувание. Химиотерапията може да е подходяща. Много, много е важно да лекуваме този плеврален излив. Защо? Да се върнем към изображението тук. Ако оставим плевралния излив нелекуван, с времето той може да се превърне в емпием. Ще запиша тази дума. Ще я запиша в различен цвят. Може да стане емпием. Виждаш, че попълваме речника си с някои специални думи. Емпиемът е инфектиране на тази течност. Това, което се случва, е, че този емпием ще се превърне в нещо, подобно на гной. Тук ще използвам други цветове. Ще се превърне в гноевидна материя, като това ще тече лесно в ранните етапи, но ако го оставим нелекувано, тази инфекция ще причини възпалителен отговор и може да получим образуване на съединителна тъкан в белодробната област и около плевралното пространство, около плевралните мембрани. Ще се образува съединителна тъкан. Той може да започне – виждаш, че прави тези места... може да започне да локулира, което означава, че блокира областите на този плеврален излив. И докато тези биват локулирани, или един вид поставяни в собствени отделения, свои собствени кухини, те ще станат по-малко течни и по-твърди. И това ще стане с консистенцията на сирене. Докато това се случва, наричаме това организиране. Понеже е организиране в тази нова форма, не организиране като почистване, не това се случва. И след като са локулирани и организирани е много трудно да стигнем до тях. Трудно е да ги източим и да ги лекуваме. И тази инфекция може да се разпространи в кръвоносните ни съдове и да причини сериозно увреждане. Понеже, помни, имаме кръвоносни съдове, които преминават в белите дробове, и ако тази инфекция стигне до тях – ще начертая няколко сини съда – ако тази инфекция влезе в контакт с кръвоносните ни съдове, може да навлезе в кръвоносната система и да настъпи сепсис. Така че е много важно да го лекуваме рано.