Обструктивен шок

Обструктивният шок е много подобен на кардиогенния шок. Затова нарисувах тук сърцето. При кардиогенния шок проблемът е, че сърцето не може да се съкращава правилно и да изпомпва кръв напред. При обструктивния шок е много подобно, само че проблемът е обструкция. Има обструкция или в сърцето, или в кръвоносните съдове, която не позволява на кръвта да бъде изпомпвана напред. Но понеже е много подобно, може да имаш подобни симптоми, каквито виждаш при кардиогенен шок. Например, обструкция може да накара кръвта да се натрупа в белите дробове и в дясната страна на сърцето. И, разбира се, кръвта в белите дробове може да причини кашляне и трудности с дишането, поради натрупването на течност в белите дробове. Това е известно като белодробен оток. С продължаването на натрупването на кръвта, както показваме, натрупването на течността може да доведе до уголемено сърце. Кардиомегалия. Течността продължава да се натрупва в системата, може да видиш нещо, наречено JVD, изпъкнали шийни вени, когато кръвта се натрупва във врата. Ако е достатъчно тежко, кръвта може да се натрупа и да причини общо подуване из цялото тяло. Това общо подуване из цялото тяло е познато като аназарка. Белодробен оток, кардиомегалия, разширение на югуларните вени и аназарка, общо подуване на тялото, може да бъдат причинени от обструктивен, както и от кардиогенен шок. Всичко това са признаци на натрупване на течност. И, в добавка, има признаци като увеличена сърдечна честота, тахикардия, и намалено кръвно налягане от неспособността на кръвта да бъде изтласкана от сърцето, това е хипотония, и, разбира се, намалено доставяне на кислород към системата. Какво може да причини обструктивен шок? Нека погледнем тук долу. Тук начертах четири различни сърца, за да разгледаме различните видове обструкция. Първият вид, който искам да обсъдя, се нарича сърдечна тампонада. Сърдечната тампонада е налягане, създадено около сърцето поради натрупване на течност или кръв в перикардния сак. Какво е перикарден сак? Това е един вид обвивка, в която стои сърцето, и която е покрита с клетки, които произвеждат течност, която помага да няма триене на сърцето, докато то бие. Понеже сърцето ще бие през целия ти живот, поставянето на сърдечна торбичка с маслоподобна течност позволява намалено триене. Проблемът с перикардната тампонада е свръхнатрупване на течност. И това е познато като перикарден излив. Този излив може да се случи, например, да кажем, ако има разкъсване в стената на камерата на сърцето. Кръвта ще започне да се излива и докато се излива, тя просто запълва перикардния сак. С натрупването си течността упражнява налягане върху сърцето. Понеже има течност около сърцето, сърцето вече не може да се разшири. Тази област, тези отделения на сърцето, ще станат по-малки, понеже сърцето е толкова притиснато. Когато сърцето се съкрати, то не може да изтласка много кръв навън, понеже няма достатъчно кръв, която е навлязла в сърцето. И, също, поради увеличеното налягане около сърцето, ако кръвта се опита да се върне от венозната система в долната или горната куха вена, като опита да се върне обратно в дясното предсърдие, не само това отделение е по-малко, но понеже има толкова високо налягане около сърцето, кръвта не може да навлезе там. Помни, течностите и газовете по принцип се насочват към по-ниското налягане. Точно така функционира сърцето. Когато се съкрати, налягането в сърцето се увеличава, за да изтласка кръвта навън. Но проблемът е, че има твърде голямо налягане около сърцето, така че кръвта не може да навлезе в сърцето през кръвоносните съдове. Имаш намалено венозно връщане в сърцето заедно с намален размер на кухините. Камерите и предсърдията са с намален размер, което намалява количеството кръв, което може да бъде изтласкано от сърцето, ударния обем. Сърдечната тампонада, събирането на течност около сърцето, е просто един пример, който включва перикардния сак. Друг пример е констриктивният перикардит. Констриктивният перикардит е когато перикардът стане много скован. Вместо кръвта да се натрупва около сърцето, перикардът упражнява налягане директно върху сърцето. Перикардът може да стане скован, поради инфекция, прекалено образуване на съединителна тъкан, нещо такова. Но принципът е същият. Кръвта не може да бъде изтласкана от сърцето. Друг пример за обструктивен шок е напрегнатият пневмоторакс. Какво е напрегнат пневмоторакс? Напрегнат пневмоторакс е когато имаш въздух, който прониква в плевралната кухина. Какво е плеврална кухина? Плевралната кухина е пространство, което включва белите ти дробове и сърцето. Това пространство е оградено от диафрагмата, гръдните стени, които начертах от латералните страни, и меки тъкани и други неща от горната страна. Това е много опростено представяне на плевралното пространство, но просто искам да придобиеш представа, че това е затворено пространство. Концепцията тук отново е, че имаш увеличение на налягането. Но този път не огражда сърцето. Случва се в плевралното пространство. Например, да си представим пациент, който има рана от намушкване. Да кажем, че се е сбил с някой с нож и той го е намушкал. Да кажем, че гръдната стена действа като еднопосочна клапа. В плевралното пространство може да навлезе въздух, но не може да излезе. С всяко дълбоко вдишване, което пациентът поема, не само всмуква въздух в белите си дробове през трахеята, а също въздух попада в пространството около белите дробове. Това кара органите да се преместят от този въздух в плевралната кухина, също позната като гръден кош. Това е пневмоторакс, въздух в гръдната кухина. И това причинява налягане, докато избутва органите настрани, включително белите дробове, сърцето и трахеята. Това води до свиване на сърцето. И, точно както видяхме преди ето тук, кръвта не може да навлезе в сърцето, понеже има по-високо налягане. И кръвта не може да преодолее тази бариера на налягането. Подобно на тампонадата и констриктивния перикардит, имаш намалено венозно връщане и свиване на сърцето. След това е белодробната емболия. Да кажем, че пациентът падне и счупи крака си и кракът е гипсиран, за да се обездвижи. Това обездвижване може да накара кръвта да се съсири, понеже не се движи толкова добре обратно към сърцето. Кръвта в една от дълбоките вени на крака може да се съсири. Това е дълбок венозен съсирек, също познат като дълбока венозна тромбоза, което също наричаме DVT в медицинските среди. Този съсирек може да се откъсне. Когато един съсирек се откъсне, той е познат като ембол. Той емболизира. Можеш да видиш, че може да се побере в сърцето, но засяда в белите дробове, в белодробните артерии. Ако е достатъчно голям съсирек, може да е толкова тежко, че когато сърцето опита да изпомпи, кръвта от дясната страна на сърцето не може да стигне до левия бял дроб. В този случай кръвта може да стигне само до десния бял дроб. Само една белодробна вена връща кръв към сърцето. Само толкова кръв може да бъде изтласкана обратно към мозъка, както и към органите и други части на тялото. Последната обструкция, която ще разгледам, е стенозата, аортната стеноза. Аортната стеноза е стесняване – стеноза означава стесняване. Това е стесняване на аортната клапа. Това е аортната клапа и тя има три платна. И през целия ти живот тези платна ще се отварят и затварят, позволявайки на кръвта да се движи през сърцето. С остаряването на пациента калцият, който е в кръвта, може да започне да се отлага върху тези клапи. Това жълто-оранжево нещо е калций, натрупващ се върху клапите. Това не позволява на клапите да се отварят и затварят толкова гладко. Всъщност, отлагането може да стане толкова сериозно, че да стесни клапата. Можеш да видиш, че дори когато клапата опита да се отвори, има само много малка площ, през която кръвта може да премине. Ако това е достатъчно тежко, може да причини обструктивен шок. Какъв вид изследвания ще искаш да направиш на пациент, който има обструктивен шок? Първо, нужни са ти обичайните лабораторни изследвания, като серумен лактат и ABG, т.е. кръвно-газов анализ. Това са типичните изследвания, които са необходими при всеки вид шок. Но също може да искаш да се направят други лабораторни и диагностични изследвания, които могат да ти помогнат да диагностицираш обструктивен шок. Няма да навлизам в твърде много подробности, но идеята тук е, че искаш да използваш изследвания, които ще ти помогнат да диагностицираш тези специфични състояния. Например за сърдечната тампонада и констриктивния перикардит може да искаш да използваш ултразвуково изследване на сърцето, ехокардиограма. В случая на тампонадата, например, тя може да ти покаже, че има събиране на кръв или течност около сърцето. За напрегнат пневмоторакс рентгенът на гръдния кош ще ти помогне да диагностицираш това заболяване. Или, още по-добре, има клиничен начин за диагностициране. Искам да усетиш гърлото си. Когато го докоснеш, можеш да кажеш, че е в средата. Но при пациент, който има напрегнат пневмоторакс, може да е отклонено към едната или другата страна. Например, ако пациент има десен напрегнат пневмоторакс, както виждаме тук, трахеята ще бъде избутана заедно с всички други органи и ще бъде отклонена към лявата страна на пациента. Такова клинично наблюдение може да ти помогне да спасиш живота на пациента, понеже веднага можеш да диагностицираш и лекуваш пациента. Какво трябва да направим, за да лекуваме обструктивен шок? Главният начин да лекуваме обструктивен шок е да облекчим обструкцията. Облекчаването на обструкцията може да спре шока много бързо. Например при напрегнат пневмоторакс, след като го диагностицираш, можеш незабавно да го лекуваш с торакостомия. Торакостомията е поставяне на куха тръба в гръдната стена. Това позволява на въздуха, който се е натрупал, да излезе и облекчава напрежението в гръдната стена. Ако проблемът е аортна стеноза, може да се наложи нова клапа, известно като валвулопластика. При белодробната емболия трябва да разградиш този ембол или директно да го премахнеш, като вкараш катетър в сърцето и хванеш този ембол. В случай на тампонада можеш да вкараш игла в перикардното пространство и да източиш тази течност. Лечението на обструктивния шок е да се облекчи обструкцията.