Шок - диагноза и лечение

За да диагностицираш и лекуваш шок, какво трябва да направиш, как го диагностицираш и откриваш, как разбираш какъв вид шок е и кое е правилното лечение за съответния вид шок? Има три неща, които искам да покажа. Първо, какво става при шок? Имаме силно намалено оросяване на тъканите. Това означава намалено насищане с кислород на различните клетки в тялото. И, както знаем, това означава намалена способност за създаване на енергия, а без енергия клетките могат да умрат. Това, разбира се, подчертава защо диагностицирането на шока е толкова важно. Ще го разделя на три стъпки, но нека помислим за това. Първо, шокът е намалено оросяване на тъканите и трябва да се фокусираме върху доставянето на кислород. Как тялото доставя кислород? Сърцето изпомпва кръв през тялото към тъканите. Това е опростена версия на механизма на работа на сърдечно-съдовата система. Кръвта се изпомпва от сърцето към тъканите и после кръвта се връща в сърцето. Това е цикълът на доставяне на кислород. Като погледнем този кръговрат, първото нещо, което мисля, е как това може да се провали? Първо, може помпата да се развали. Има ли нещо сбъркано с помпата? Сърцето не работи ли? Също, по същата логика, цялата сърдечно-съдова система. Има ли някакъв проблем с тръбите, кръвоносните съдове не изпълняват ли задачата си да носят кислород до тъканите и обратно до сърцето? Първият начин да измериш това е да разгледаш кръвното налягане. То е свързано и с тръбите, и с помпата. Формулата за кръвното налягане е сърдечният дебит по системното съдово съпротивление. Тоест, това е и сърцето – помпата, и съдовата система – тръбите. Това е начинът, по който лекарите разбират, че пациентите може да са в някакъв вид шок. По какъв друг начин можем да анализираме помпата? Сърдечните клетки имат ензим, наречен тропонин. Когато тези сърдечни клетки са увредени, те освобождават тропонин и той може да бъде засечен в кръвта. Тоест кръвен тест за тропонин е един начин да прегледаме помпата. Правенето на ехокардиограма е друг чудесен начин да прегледаме помпата, да погледнем директно как сърцето функционира и се съкращава. Ако не се съкращава правилно, кръвта не може да бъде изтласкана към тялото. Кръвно налягане, тропонин, ехокардиограма. Друг много добър тест, който понякога се използва, е вклинено белодробно капилярно налягане (PCWP). Белодробно капилярно крайно налягане. Или изследване на CVP, централното венозно налягане. Какви са тези съкращения? Това е малко объркващо. Тези две налягания са различните налягания в различните части на сърцето. Белодробното капилярно крайно налягане е свързано с лявата страна на сърцето, по-точно, лявото предсърдие. Централното венозно налягане е налягането, което имаме в дясното предсърдие. Тези две налягания ти дават представа как функционират лявата и дясната страна на сърцето. Например, ако лявата страна на сърцето не изпомпва... например ако цялата тази тъкан тук долу е увредена, понеже пациентът има сърдечен удар. Тази сърдечна тъкан умира или е умряла. Сега тази сърдечна тъкан не може да се съкращава, не функционира и поради това в левия вентрикул се натрупва кръв. Тя се натрупва там, понеже сърцето не може да се съкращава достатъчно силно, че да я изпомпи. Налягането в лявата страна на сърцето ще е по-високо, понеже този обем се натрупва и води до налягане върху сърцето. И двете се определят с помощта на белодробно-артериален катетър, който се вкарва в сърцето, в дясната страна на сърцето, а после нагоре през белодробната артерия, дълбоко в белодробното съдово русло. Толкова надълбоко получаваш вклинено налягане. Вкарваш този катетър в белодробните капиляри. Вкарваш този катетър чак до тях, за да определиш налягането. И това ти дава добра индикация за налягането в лявата страна на сърцето. CVP, централно венозно налягане – ето централна вена. Има друга част от катетъра, белодробния-артериален катетър, която има част, която усеща налягането в дясната страна на сърцето. Като използваш белодробно-артериален катетър, можеш да получиш индикация за различните налягания в сърцето. И, както казах, това може да ти помогне да установиш какво става и може да ти помогне да определиш вида шок. Например, ако сърцето не фукционира, като при кардиогенен шок, тогава ще имаш високи белодробни капилярни крайни налягания. Сърцето вече не функционира и не може да изпомпи кръв напред. Но в случай на хиповолемичен шок, което означава нисък кръвен обем, наляганията в сърцето изобщо няма да са високи. Има нисък кръвен обем, това налягане в сърцето е сравнително ниско. Белодробното капилярно вклинено налягане може да е много ниско. Това е просто пример как можеш да разграничиш различните видове шок. Добре, разгледахме помпите и тръбите. Какво друго е важно при шок? Второто нещо, което ни интересува, е кислородът. Кислородът е това, което ни е нужно, за да оцелеем. Пациентът получава ли кислород? Вероятно най-малко инвазивният начин да изследваш количеството кислород е чрез пулсова оксиметрия. Пулсовата оксиметрия, често наричана и пулсоксиметрия, използва различните дължини на вълните на хемоглобина, за да оцени статуса на кислорода. Всъщност поставяш малък уред на пръста на пациента. Той изпраща светлина през артериите и има начин да изчисли колко хемоглобинови молекули са наситени с кислород и колко са бедни на кислород. Това е бърз начин да определим кислорода. Малко по-инвазивен и вероятно един от най-важните тестове при пациент с шок, е ABG. Това са артериални кръвни газове. Артериалните кръвни газове се определят по няколко различни показателя. Разбира се, определя се кислородът в тялото. Но също се определят кръвните газове като въглероден диоксид и бикарбонат. Изследването на артериални кръвни газове също ти дава рН-то, или колко киселинна е кръвта на пациента. Това са много критични данни, които са важни за диагностициране на шок. За определяне на кислорода имаме пулсова оксиметрия и ABG, този кръвен тест. И също така белодробният артериален катетър може да изследва т.нар. централна венозна кислородна сатурация, SCVO2 – CV е централна венозна, кислородна сатурация на централната вена. Говорихме за централната вена преди, това бяха горната куха вена и долната куха вена, които изтласкват кръв в дясната страна на сърцето. Погледни този уред тук – белодробно-артериалният катетър ще стои в сърцето. Може да има друга част от него, която изследва съдържанието на кислород. Защо е важно това? При различните видове шок централната венозна кислородна сатурация може да е увеличена или намалена. Ако проблемът, например, е кардиогенен шок, когато кръвта се изпомпва до клетките, тя се изпомпва много бавно. Клетките имат нужда от същото количество кислород, както преди. Но сега кислородът стига до там по-бавно и тъканта отчаяно опитва да поеме повече кислород и не толкова много кислород се връща към сърцето. Това се изследва с белодробния артериален катетър. По-ниско съдържание на кислород означава, че тъканите издърпват повече кислород. В същия ред на мисли, ако има по-малко извличане на кислород, например, ако тъканите са наводнени с течност и има голям оток, кислородът не може да стигне до тъканите. Може би повече кислород стига обратно до сърцето. Това води до увеличена централна венозна кислородна сатурация. Първо разглеждаме помпата и тръбите. Второ, гледаме дали тялото получава кислород. И, последно, ако тялото не получава кислород, бива ли увредено? Биват ли клетките на тялото и органите увредени, понеже нямат кислород. Те имат нужда от кислород, за да си произвеждат енергия. Без тази енергия клетките не могат да функционират. Без кислород клетките не могат да функционират. Трябва да кажа, че те не могат да функционират без кислород в дългосрочен план. При липсата на кислород клетките в тялото започват нещо, познато като анаеробен метаболизъм. Метаболизъм без кислород. Създаване на енергия без кислород. И тялото не може да поддържа това много дълго. Причината да спомена това е един страничен продукт – млечната киселина. Това не е най-ефикасният процес. При определянето дали пациентът има шок, се определя дали има млечна киселина, която се натрупва в тялото. Понеже тя не трябва да е налична във високи концентрации при нормални обстоятелства. Това е признак на шок и това е вероятно между ABG и това, тези са вероятно най-важните изследвания. Какво друго... органите могат да бъдат увредени. Ами ако черният дроб е увреден? Ако чернодробните клетки бъдат увредени, те освобождават ензими, точно както сърцето, когато е увредено. Те имат специфично име, но това е изследване, което извършваш, за да оцениш функцията на черния дроб. Изследванията на чернодробната функция са важни. А бъбреците? Бъбреците също могат да бъдат увредени и, ако са увредени, има две неща, които можеш да разгледаш. Първо, при кръвен тест може да се наблюдава увеличен креатинин. Самият креатинин, за разлика от LFT и тропонините, не се произвежда от бъбреците. Но работата на бъбреците е да го филтрират. Ако бъбреците вече не произвеждат течност, тогава креатининът се натрупва в тялото. Всъщност креатининът идва от мускулите. Това е добър индикатор да разбереш дали бъбреците са спрели да работят. И, подобно, ако видиш намалено количество урина, това означава, че бъбреците не произвеждат урина. Това е признак, че бъбреците също са започнали да се увреждат. Има и много други начини да прецениш как функционират органите. Например, ако пациентът е объркан, това може да е знак, че мозъкът му страда от намалено снабдяване с кислород. И, последно, лечението се фокусира върху две неща. Първото нещо е да захраниш помпата. Под това имам предвид, че искаме помпата да заработи. Трябва да вкараш течност в сърцето, за да може да бъде изпомпана течност. Точно това се случва във водна помпа. Трябва да има вода в помпата, за да се поддържа налягане в помпата за избутване на течност напред. Точно така работи сърцето ни. Трябва да има течност в сърцето, за да я избута то напред. Даването на течности може да е начин да се лекува това. И, второ, стесняване на кръвоносни съдове, увеличаване на съпротивлението. Връщаме се тук горе и виждаме, че системното съдово съпротивление е част от кръвното налягане. Кръвоносните съдове могат да бъдат стеснени от лекарства, като пресори. Лекарства, които помагат за подобряване на съпротивлението и подобряват кръвното налягане. Като даваш течности, опитваш да създадеш преднатоварване, опитваш да напълниш сърцето, за да може то да изпомпва. Пресорите опитват да подобрят съдовото съпротивление, системното съдово съпротивление.