Възпалително заболяване на червата: Диагноза

Да разгледаме как да диагностицираме възпалителните заболявания на червата. Възпалителните заболявания на червата са група заболявания, причинени от неадекватен възпалителен отговор, който води до хронично чревно увреждане. Има два вида възпалителни заболявания на червата – болест на Крон и улцерозен колит. Болестта на Крон и улцерозният колит могат да бъдат разграничени въз основа на местоположението на възпалението и патологичните промени. Местоположението на възпалението тук става много важно за клиничната проява на заболяването. Тази клинична проява ще насочи диагностичната дейност, която включва биопсия, която ще определи патологията за поставяне на диагноза болест на Крон или улцерозен колит. За нещастие, няма един единствен кръвен тест или елемент на физикалния преглед, с които може да се диагностицира някои от видовете възпалително заболяване на червата. Вместо това диагнозата се поставя чрез процес, който включва клиничната проява, определени лабораторни находки, радиографски находки и, последно, патологична диагноза. Нека започнем с историята и физикалния преглед. Споменах, че местоположението на заболяването ще определя клиничната проява. Къде се появяват лезиите при болестта на Крон и при улцерозния колит? При болестта на Крон лезиите са прекъснати и могат да се появят навсякъде от устата до ануса. Най-често се появяват в терминалния илеум (хълбочното черво), дебелото черво, както и други области на тънкото черво. Как се проявяват тези местоположения на възпалението? Да започнем с най-честото местоположение и това е терминалния илеум, което е последната част от тънкото черво, преди то да премине в дебело черво. Ако си представиш квадратче върху корема, ето така, можеш да видиш, че терминалния илеум предимно се намира в десния долен квадрант на човека. Това е човек, гледаш към него, така че това ще е дясната му страна и долната част на корема. Логично е, че възпалението на терминалния илеум често води до коремна болка в десния долен квадрант. Възпаление в тази област може също да доведе до диария, която може да е, или да не е кървава. Други части на тънкото черво може също да бъдат засегнати. Ако бъде засегната достатъчна част от тънкото черво, което е мястото, където се абсорбират хранителните вещества от храносмилателния тракт, може да получиш малабсорбция, което може да доведе до дефицит на хранителни вещества. Това може да причини загуба на тегло и умора. Второто най-често местоположение на възпалението е дебелото черво. Дебелото черво най-вече е отговорно за реабсорбция на вода от изпражненията. Ако бъде възпалено и не работи правилно, може да се очаква, че водата няма да бъде реабсорбирана, така че отново ще има диария, която може да е, или да не е кървава. Друг често проявяващ се симптом, въпреки че не е задължително свързан със специфично място, е, че това общо възпаление може да доведе до температура, която обикновено е доста лека. Може да има и други симптоми, които са причинени от някои от усложненията на болестта на Крон, които ще обсъдим след малко. Това може да е например обструкция на червата, която може да доведе до обстипация, което е неспособност за изхвърляне на изпражнения или газове. Или може да има фистули, които могат да доведат до доста тежка перианална болка, както и инфекция. При улцерозния колит лезиите, вместо по прекъснатия модел на болестта на Крон, се проявяват в непрекъснат модел. Обикновено започват от ректума и преминават назад през дебелото черво, като почти никога не излизат от дебелото черво. Подобно на болестта на Крон, ако дебелото черво е възпалено при улцерозния колит, най-честата проява при него е диария с дифузни крампоподобни коремни болки. Също е важно да отбележим, че диарията при улцерозния колит често е кървава, не винаги, но доста често, и е кървава по-често, отколкото при болестта на Крон, въпреки че кървавата диария може да се прояви и при двете възпалителни заболявания на червата. Има няколко признака и симптома на болестта на Крон и улцерозния колит, които не са свързани с местоположението на възпалението и те са известни като извънчревни симптоми. Един от тези извънчревни симптоми може да е кожно заболяване като тези червени болезнени възли, които са познати като еритема нодозум. Също могат да включват ставна болка, която често изглежда се премества между различни стави като раменете, лактите, бедрата и колената, както и зачервяване на очите, и засягане на черния дроб. Тези извънчревни симптоми при болестта на Крон и улцерозния колит са доста важни, понеже стомашно-чревните симптоми на заболяването могат да са доста неспецифични – много неща могат да причинят коремна болка в долния десен квадрант и диария. Но няма много заболявания, които ще причинят тези стомашно-чревни симптоми, заедно с някои от тези извънчревни симптоми. Ако се случват заедно, това всъщност е доста специфичен признак, че човек може да има възпалително заболяване на червата. Тъй като анамнезата и физикалния преглед са доста неспецифични, следващата стъпка към диагнозата е да се извършат някои лабораторни изследвания. Тези изследвания са доста подобни при болестта на Крон и улцерозния колит. Отново ще използвам диаграмата на храносмилателния тракт. Първите лабораторни находки са тези маркери за възпаление. Това включва увеличен брой бели кръвни телца, което е познато като левкоцитоза, както и два други много неспецифични маркери на възпаление, които включват увеличена скорост на утаяване и увеличен С-реактивен протеин. Тези находки са много неспецифични, което означава, че всякакъв вид възпалително състояние в тялото може да причини тези находки. Но те са много чувствителни за възпалителното заболяване на червата, което означава, че ако някой няма увеличена скорост на утаяване или увеличен С-реактивен протеин, това, което се случва, вероятно не е болест на Крон или улцерозен колит. Друга лабораторна находка при болестта на Крон и улцерозния колит е анемията. Анемията е ниско ниво на хемоглобин. Хемоглобинът е важна съставка на червените кръвни телца. Има няколко причини за поява на анемия при болестта на Крон и улцерозния колит. При болестта на Крон, ако е засегнато терминалния илеум, тогава тялото не може правилно да абсорбира витамин В 12, който е необходим за произвеждането на червени кръвни клетки. Ако нивата на витамин В 12 са ниски, това може да доведе до анемия. Също, споменах, че и при болестта на Крон, и при улцерозния колит може да имат кървава диария. Ако тази кървава диария се среща често и през дълги периоди от време, тази кръвозагуба може да се натрупа и да доведе до анемия. После, последната категория лабораторни изследвания са за малабсорбция. Споменах по-рано, че ако достатъчно голяма част от тънкото черво и дори части от дебелото черво са възпалени и не функционират правилно, тялото не може да абсорбира всички хранителни вещества, от които има нужда, за да оцелее. Това е известно като малабсорбция и води до загубата на тегло и умората при болестта на Крон и улцерозния колит. Но ако тялото е в състояние на малабсорбция и получава малко хранителни вещества, има кръвни параметри, които могат да са показателни за това. Едно от най-често срещаните е ниско ниво на албумин. Албуминът е просто важен протеин в тялото и когато е нисък, това е признак за малабсорбция. Подобно на анамнезата и физикалния преглед, лабораторните находки при болестта на Крон и улцерозния колит са доста неспецифични. Но те са много чувствителни за възпалително заболяване на червата, което означава, че ако не е налична никоя от тези находки, няма вероятност човек да има възпалително заболяване на червата и няма да преминеш към следващата стъпка от диагнозата. Но ако тези находки са налични, особено показателите за възпаление, тогава ще преминем към следващата стъпка от диагностицирането, която е образни изследвания. Няколко радиографски изследвания могат да бъдат използвани, за да се подпомогне диагностицирането на болестта на Крон и улцерозния колит, включително КТ и ЯМР. Едно от изследванията, които се използват, е т.нар. клизма с барий. Барият е контрастно вещество, което се вкарва през ректума в червата и докато изпълва чревния лумен се провежда рентгенография, за да се огледа коремната кухина. Това е нормална клизма с барий. Можеш да видиш добре очертано дебело черво и когато това изследване се направи при болест на Крон или при улцерозен колит, има някои характерни находки, които показват част от подлежащата патология на двете заболявания. На това изображение се наблюдават много неща, но искам да изтъкна, че ще забележиш, че има възпаление и в дебелото черво, и в тънкото черво и това се редува с нормално изглеждащи части от червото. Това е характерно за болестта на Крон, при която се образуват тези прескачащи лезии и в дебелото черво, и в тънкото черво. Находките от бариевата клизма за улцерозен колит са доста по-различни. При улцерозния колит имаш тази непрекъсната лезия, която обхваща само дебелото черво. Забележи, че няма прекъсвания на възпалението, цялото дебело черво е възпалено, а после имаш сравнително нормално тънко черво. Тези радиографски находки ни насочват към следващата стъпка за поставяне на диагнозата – взимане на биопсия, за да се потвърди диагнозата болест на Крон или улцерозен колит. Могат да се направят различни процедури, за да се вземе биопсия и решението за вида процедура до голяма степен се базира на местоположението за биопсия. Да кажем, че се подозира болест на Крон и лезията е в първата част на тънкото черво – тогава може да се извърши ендоскопия, или да се постави камера през гърлото, през хранопровода и през стомаха, понеже това е най-добрият начин да стигнем до началната част на тънкото черво. Докато при улцерозен колит, където възпалението е ограничено само до дебелото черво, тогава най-вероятно процедурата ще е сигмоидоскопия или колоноскопия, при което се вкарва камера през ануса и ректума, за да се вземе биопсия. Но без значение от вида процедури, стъпките са еднакви и са две – първо се визуализира лезията, а после се прави биопсия за микроскопска патология. При болестта на Крон при визуализация лезията ще изглежда ето така. Това е познато като "калдъръмен" вид. Нарича се така, понеже патолозите смятат, че лезиите приличат донякъде на калдъръм, при което чревната стена има множество пресичащи се лезии, които водят до този характерен вид на калдъръм. След като се види общия вид, се прави биопсия от чревната стена, за да се погледне под микроскоп. Тогава тези характерни микроскопски находки на болестта на Крон са това трансмурално възпаление, при което възпалението, причинено от заболяването, преминава през всички три слоя на чревната стена – лигавицата, субмукозата и muscularis externa – както и неказеиращи грануломи, което е демонстрирано тук. Тези грануломи са признак на хронична инфекция. Улцерозният колит има много различен външен вид. Можеш да видиш, че стените изглеждат много по-гладки поради непрекъснатата лезия, и изглеждат по начин, който се описва като ронлив външен вид. Това означава, че ако докоснеш стената, изглежда сякаш лесно ще прокърви или части от нея ще се отронят. Когато се види това, се взима биопсия, за да се погледне под микроскоп, където се разкрива характерната лезия за улцерозния колит, която е възпаление, ограничено до лигавицата и субмукозния слой, което е много различно от болестта на Крон. След като тази проба бъде изследвана и видиш знаковите признаци на едната или другата болест, най-накрая може да се постваи диагноза за болест на Крон или улцерозен колит.