Възпалително заболяване на червата: Епидемиология и патология

Възпалителните чревни заболявания са група заболявания, които включват болестта на Крон и хроничния улцерозен колит (ХУК). За нещастие, точната причина на възпалителната болест на червата не е добре разбрана. Но и двата вида възпалители чревни заболявания са резултат от неподходящ възпалителен отговор, който води до хронична чревна увреда, както и потенциално сериозни и животозастрашаващи усложнения. Въпреки че имат значително припокриване в клиничната си проява, както и подобен подлежащ механизъм, двата вида възпалителни чревни заболявания имат много важни епидемиологични и патологични различия. Тези различия са много важни за диагнозата и лечението на заболяванията. Преди да преминем към патологията на възпалителните чревни заболявания, нека набързо поговорим колко често се срещат тези болести и за някои от рисковите фактори. Колко често се срещат възпалителните чревни заболявания? Това може да изглежда доста прост въпрос, но не е толкова лесен, колкото може би ти се струва. Понеже разпространението, или броят хора с болестта във всеки определен момент, варира значително в зависимост от местоположението. В страни, в които хората живеят предимно в селски райони и по-слабо индустриализирани страни като по-голямата част от Южна Америка и Африка, разпространението е много по-ниско, отколкото в по-развитите или по-добре индустриализирани и по-урбанизирани области на света като по-голямата част от Северна Америка и Европа. Нека се фокусираме върху Северна Америка и Европа. За болестта на Крон разпространението в Северна Америка и Европа е някъде между 250 и 300 на 100 000 души. Улцерозният колит има малко по-ниско разпространение и то е някъде между 50 и 100 души на 100 000. За да си го представим по-добре – за град с размера на Лондон с население около 8,3 милиона души, разпространение от 300 на 100 000 означава, че около 25 000 души имат болест на Крон и това е приблизително същия брой души като броя на студентите в Кралския колеж на Лондон. Докато за улцерозния колит с разпространение от 100 на 100 000 души това означава, че в Лондон има вероятно около 8300 души, живеещи с улцерозен колит, което е горе-долу колкото посетителите в Бъкингамския дворец всеки ден. Както споменах по-рано, точната причина на възпалителните чревни заболявания не е много добре изяснена. Има няколко различаващи се рискови фактори и за болестта на Крон, и за улцерозния колит. Първият е възрастта. При болестта на Крон най-много пациенти биват диагностицирани във възраст между 15 и 35 години. Улцерозният колит по принцип също най-често се диагностицира във възрастта между 15 и 35 години, но разликата е в така нареченото бимодално разпределение, което означава, че има втори пик между 60 и 80 години, когато, поради някаква причина, хората отново е по-вероятно да развият болестта. Следващият рисков фактор е семейната история. И при двата вида възпалителни чревни заболявания има подлежащо генетично предразположение, което означава, че някой, чийто непосредствен роднина е засегнат, т.е. някой от братята или сестрите, или родителите, за този човек има по-голяма вероятност да развие или болестта на Крон, или улцерозен колит. За болестта на Крон този риск е малко по-висок – около 10%. Това означава, че човек с непосредствен роднина с болест на Крон има 10% вероятност също да развие болестта, което е около 30 пъти по-голяма вероятност от тази на общата популация. При улцерозния колит семейната история също е важен рисков фактор, но не чак толкова значителен, като рискът е около 2%, което означава, че за някой, който има непосредствен роднина с улцерозен колит, има около 2% риск също да развие улцерозен колит през живота си. Това е около 10 пъти по-голяма вероятност от тази за общата популация. Има още няколко други рискови фактори, които е важно да споменем. За болестта на Крон много важен рисков фактор е тютюнопушенето, както и това, за което говорихме по-рано, че за човек, който живее в градски условия, особено във високо индустриализираните страни, има по-голям риск да развие болестта на Крон. За улцерозния колит важен рисков фактор е диета, която е богата на общ прием на мазнини, а също и история за инфекции със салмонела или кампилобактер. И салмонелата, и кампилобактерът са видове бактерии, които могат да причинят инфекция на храносмилателния тракт. Сега, когато знаем малко по-добре какво точно е възпалителната болест на червата, нека обсъдим някои от патологичните промени, които се проявяват при тези две заболявания, които са много важни за разграничаване на болестта на Крон от улцерозния колит. Ще започнем с место- положението на възпалението. Често от самите наименования на много медицински състояния може по-добре да се разбере какво е заболяването. Но болестта на Крон, за съжаление, е наречена на Бурил Бернард Крон, който описал състоянието през 1932 година. Името не ни казва много за заболяването. Наименованието на улцерозния колит е малко по-различно. Тук "-ит" означава възпаление, а кол е за дебело черво, тоест се отнася за дебелото черво. Улцерозният колит е свързан с възпалителна язва на дебелото черво, което е тази част на храно- смилателния тракт ето тук. При улцерозния колит лезиите почти винаги започват тук в ректума, а после се придвижват нагоре по червото без прекъсване и са напълно ограничени в дебелото черво. Около 50% от хората, които имат улцерозен колит, ще имат възпаление, което започва в ректума, а после се придвижва по посока на сигмоидното дебело черво. Това е сигмоидното дебело черво. Нарича се така, понеже малко прилича на S. Около 30% от хората с улцерозен колит се наблюдава така нареченият субтотален колит. Това означава, че възпалението се разпространява отвъд ректума и сигмоидното черво назад в низходящото и може би напречното дебело черво, но не в цялото дебело черво. Това е субтотален, или по-малко от тотален – не обхваща цялото дебело черво. Останалите 20% от пациентите имат панколит, което означава, че възпалението обхваща цялото дебело черво. Ще обхване възходящото черво, напречното, низходящото, сигмоидното черво и ректума. Те ще имат всеобхватно възпаление. При болестта на Крон възпалението може да се прояви навсякъде от устата до ануса, но не се проявява по този непрекъснат модел, по който се проявява улцеративният колит. При болестта на Крон то е непрекъснато, което означава, че човек може да има възпаление в крайната част на хълбочното черво, или последната част на тънкото черво, може би тук в дебелото черво. Друга точка в тънкото черво. Може да има в хранопровода и в устата, но ще има места между тези възпалени области с нормален храносмилателен тракт, а после друга област на възпаление, после нормален храносмилателен тракт и т.н. И това са така наречените прескачащи лезии, понеже прескачат през нормални участъци от червото. Най-честото място за възпалението при болестта на Крон е терминалното хълбочно черво, което е най-крайната част на тънкото черво. Второто най-често засягано място, където се проявяват тези възпалителни лезии при болестта на Крон, е дебелото черво. Освен по мястото на възпалението, микроскопската патология на болестта на Крон и улцерозния колит също е различна. Тук имаме диаграма на стената на участък от червото. Представи си, че това е вътрешността на червото, през която преминава храната, а после бива абсорбирана през стената на червото и в кръвообращението. Има три различни слоя на чревната стена. Най-близкият до вътрешността на червото се нарича лигавица. Отдолу е субмукозата, понеже е под мукозата, а после третият и най-външен слой е познат като muscularis externa, тъй като съдържа мускулните влакна, които помагат за придвижване на храната през храносмилателния тракт. Точният механизъм и причината за възпалението при възпалителната болест на червата не са добре разбрани, но изглежда хората имат генетично предразположение към развиване на възпалителната болест на червата. Затова споменахме, че тя е наследствена, или че семейната история е рисков фактор. Но това генетично предразположение не е достатъчно. В допълнение има някакъв вид спусък. Точно частта със спусъка все още не е добре разбрана. Може да е някакъв вид промяна в състава на нормалната чревна бактериална флора в тънкото и дебелото черво или може да е резултат от някакъв вид стомашночревна инфекция, като кампилобактер или салмонела, за които говорихме по-рано. Но когато получиш тази комбинация от генетично предразположение и някакъв вид обстоятелствен спусък, това кара имунната система да атакува и увреди храносмилателната система. Дотук тази част от механизма е еднаква и за болестта на Крон, и за улцерозния колит. Но с времето увреждането на тази чревна стена на микроскопско ниво се различава. Нека разгледаме това. Тук вляво имаме картинка на чревната стена при човек с болест на Крон. Тук има две клетки и те са малко извън мащаб, но идеята е, че това е макрофаг, а това тук е неутрофил. Макрофагите и неутрофилите са нормални клетки, които са част от имунната система. Но поради някаква причина при болестта на Крон и улцерозния колит те започват да атакуват чревната стена. С времето този възпалителен отговор причинява възпаление на чревната стена. И, както можеш да видиш тук, при болестта на Крон това възпаление, тези лезии преминават през всички три слоя на чревната стена. Това е познато като трансмурално възпаление. На латински трансмурално буквално означава през стената. Възпалението се разпростира през цялата чревна стена. Освен увреждането от тези имунни клетки има инфилтрация на стената на червото с друг вид имунни клетки. Това са лимфоцити, които показах тук с тези малки сини точки, които инфилтрират стената. Имаш трансмурално възпаление с лимфоцитна инфилтрация. В допълнение имунната система с времето образува друг вид микроскопична лезия, която е позната като неказеиращ гранулом, който е признак на хронично възпаление. При улцерозния колит макрофагите и неутрофилите също причиняват увреждане на чревната стена, но микроскопският изглед е по-различен. При улцерозния колит това възпаление не преминава през цялата чревна стена, както при болестта на Крон. Преминава само през лигавицата и субмукозата. При улцерозния колит има лигавично и субмукозно възпаление. Това разграничение между трансмурално възпаление и лигавично и субмукозно възпаление е едно от най-важните патологични разграничения между болестта на Крон и улцерозния колит. С времето тези лезии може да се влошат и могат да причинят много различни усложнения. Някои от тях са едни и същи и за болестта на Крон, и за улцерозния колит, въпреки че някои от тях са характерни за единия вид възпалителна болест на червата или другия вид. Нека разгледаме това. Първото патологично усложнение, което ще обсъдим, е нещо, познато като криптен абсцес. Понякога това възпаление, докато прогресира, ще доведе до образуване на подобен джоб. Ако този джоб съдържа бактерии, може да се инфектира и да образува абсцес. Този вид криптни абсцеси освен при болестта на Крон се случват също и при улцерозния колит. С времето тези абсцеси може да не причинят много симптоми, освен вероятно просто лека температура. Но ако се спукат и излеят, тази инфектирана течност в коремната кухина може да причини много сериозно, или потенциално дори животозастрашаващо усложнение, познато като перитонит. Ако бъдат установени, тези абцеси обикновено се лекуват с интравенозни антибиотици и дрениране. Чрез лечението им предотвратяваме спукването на абцесите и развитието на перитонит. Друго патологично усложнение, което се случва предимно при болестта на Крон, е нещо, познато като фистула. Представи си, че имаш част от тънкото черво, която има лезия от болестта на Крон. Намира се в коремната кухина, така че докосва друга част на червата, може би това е дебелото черво. С времето това възпаление става все по-лошо и почти образува тунел между двете структури. Можеш да видиш, че луменът на едната част от червата е в пряк допир с друга част на червата. Това свързване с такъв тунел се нарича фистула. Тези фистули не се образуват само между две части на червата, могат да се формират между всичко, до което има лезия на Крон. Това може да включва кожата, пикочния мехур и влагалището. Тези фистули могат да причинят значителна болка, както и тежка инфекция. Можеш да си представиш, че ако има фистула между част от червото и пикочния мехур, пикочният мехур, който обикновено е стерилен, сега има директна връзка с бактериите в червото. Може да се получи много сериозна инфекция на пикочния мехур. Ако се намери фистула при някой с болестта на Крон, тя обикновено ще бъде премахната с операция. При улцерозния колит има друг вид патологична находка, която е важна за отбелязване – така нареченият псевдополип. С времето, докато възпалението на чревната стена се влошава, изтъняването на слоевете на лигавицата и субмукозата може да протича неравномерно. Така се получават тези псевдополипи, които приличат на полип, който се издига от чревната стена, но се нарича псевдополип, понеже не е растеж навън, а всъщност всичко около тази структура е било изтънено. И това е псевдополип, който е характерен за улцерозния колит. Възпалителната болест на червата е група заболявания, които са причинени от неадекватен възпалителен отговор, който води до тази хронична чревна промяна. Но двете форми – болестта на Крон и улцеративния колит, въпреки че имат подобен подлежащ механизъм, могат да бъдат определени патологично въз основа на местоположението на лезиите, както и от микроскопския изглед на патологията. За болестта на Крон лезиите може да се намират навсякъде от устата до ануса и се образуват по този прекъснат модел. Докато при улцерозния колит възпалението почти винаги започва в ректума и продължава по непрекъснат модел назад през дебелото черво и почти никога не излиза извън рамките на дебелото черво. За микроскопските находки на патологията, болестта на Крон се определя от възпалението, което преминава през всички три слоя на чревната стена – така нареченото трансмурално възпаление, както и тези неказеиращи грануломи. При улцерозния колит възпалението е ограничено само до първите два слоя на чревната стена, което е познато като лигавично и субмукозно възпаление. Това е важно, понеже местоположението на лезиите ще определи клиничната проява на болестта, що се отнася до признаците и симптомите, както и методите за диагностика. Микроскопската патология има връзка с потенциалните усложнения, както и с лечението на болестта.