Представи си отново отношението между налягане и обем

Искам да разгледаме връзката между налягането и обема. Ще поразчистим някои от погрешните схващания, които мисля, че може да съм причинил. Извинявам се за тях. Но мисля, че е добър шанс да помислим за нещата, които научихме и да изградим някои нови идеи. Ще начертая обема насам, а налягането нагоре. Едно от нещата, с които искам да започна, е връзката между налягането и обема в края на систолата. Начертахме нещо такова и казахме, че това е връзката в края на систолата между двете – между налягането и обема. Едно нещо, което незабавно искам да спомена, е идеята за увеличаване на обема. Докато се качвам по тази жълта права, се увеличава обемът. Понякога начинът, по който чертая това – може би ще направя малко място. Понякога начинът, по който чертая увеличаване на обема, може да е малко подвеждащ. В миналото, например, съм чертал лявата камера ето така. Казах, че докато кръвта навлиза в лявата камера, тя прави това. Все повече кръв запълва сърцето. Начертах тази картинка и тя ти казва няколко неща. Казва ти, че имаш запълване. С тази част нямам проблем. Проблемната част е това, че изглежда така, сякаш има фиксиран обем. Изглежда сякаш има фиксиран обем на сърцето, или поне на лявата камера. Почти го прави да изглежда така, сякаш пълним чаша с вода. Така изглежда – като чаша. Правилният начин да разглеждаме запълването на лявата камера е по-скоро следният: По-скоро трябва да си го представяме по следния начин: имаме по-малко обемна лява камера, която се запълва с кръв. С времето тя се запълва изцяло. Започва ето така. Като добавиш повече кръв, става ето така и накрая я запълваш ето така. Това би било по-точен начин да покажем какво става в лявата камера. Разбира се, всичко това са илюстрации на лявата камера в различни точки от времето. Втората картинка също ти казва за запълването, така че схващаш идеята, че кръв запълва сърцето. Но по-добре ти показва, че обемът се променя. Обемът на лявата камера се променя, той не е фиксиран. И това е правилно. Това е по-добър начин да го разгледаме. Една аналогия би била балон – може да си го представиш като балон. Искам да е много ясно, че лявата камера не е като чаша. Тя е като балон и обемът ѝ не е фиксиран. Променя се. Това вероятно е по-точният начин да си я представим. Извинявам се, че правих тази рисунка. Не искам да те обърквам, исках да демонстрирам запълването, но вероятно го направих твърде повърхностно. Искам да уточня това сега. Така би изглеждало. Мога да продължа тези разсъждения и да кажа: "Ами ако направя следното?" Ако разгледаме напречното сечение в тези три точки във времето? Няма ли да се съгласиш, че ще имаш интересна гледна точка, ако взема това и изтрия тези горни части? Ако сега погледнеш сърцето, ще видиш интересна гледка. Ще се опитам да я начертая. Полезно е да го направим така и ще ти кажа защо. Това ще изглежда така. Това ще изглежда така. А това може да изглежда много по-голямо, отколкото другите две. Това е просто напречно сечение, нищо по-различно. Просто гледаме отрязаната повърхност. Ще очакваш и трите да са запълнени. Така ще използвам диаграмата ни. Ще използвам тези изображения, за да покажа как изглежда запълването на лявата камера, така че да можем да получим представа за него. Възниква един интересен въпрос. Ще направя следното. Ще начертая две кръгчета тук. Ще начертая един голям кръг тук, който ще е доста голям. Да кажем, че обемът в тази точка е по-малък. Ще начертая нещо такова. Обемът е много, много малък. Ще начертая нещо такова. Имаме три обема и, както виждаш, аз ги оцветих. Едно нещо, което ще трябва да признаеш – и скоро ще осъзнаеш, че на дъното на тази крива имаш малък обем, но е нужна малко кръв да запълни този обем. Когато имаш нула обем – като ето тук – това ще е празна лява камера. Добавяш малко кръв в нея. Да кажем, че я запълниш, нека да е наполовина. Сега имаш наполовина пълна камера. Продължаваш да я пълниш и получаваш пълна камера. Придвижваш се насам по кривата. Но чак докато се напълни камерата, и това е точката – докато камерата не е пълна, нямаш повишение на налягането. Когато преди начертах връзката между крайно систоличните налягане и обем с тази жълта права, го начертах по начина, който виждаш сега. Но сега ти казвам, че всъщност изглежда малко по-различно, особено в долния край на кривата. Ще изтрия това и ще го начертая правилно и това е по-точният начин да го начертаем. Почти няма – всъщност няма увеличение на налягането. Не трябваше да казвам "почти". След като стигнеш до пълна камера, сега започваш да виждаш увеличаване на налягането. Увеличението на налягането изглежда като да имаш по-голям обем. Това започваш да виждаш. Започваш да виждаш този по-голям обем. Дори малко налягане ще натиска лявата камера. Ще забележиш това, понеже сега става по-голямо. Лявата камера не се променя по размер в началото. И, накрая, когато налягането силно се покачва, той започва да се променя по размер. Можеш би започваш да разбираш защо казвам, че първата жълта права е неправилна. Ще я изтрия напълно, за да не те разсейва. Начертах връзката между крайно систоличните налягане и обем, но сега искам да добавя към нея връзката между крайно диастоличните налягане и обем. Знаем, че е нещо такова. Ще я направя в жълт цвят, за да е паралелна. Това е връзката между крайно диастоличните налягане и обем. Ако се запитам как ще изглежда напречното сечение? Ще избера няколко точки, да кажем, че това е тази точка. Това е тази точка. И ако се запиташ как ще изглежда същият обем на другата крива, ще трябва да начертая права надолу и да кажа, че това е този обем тук. И това е този обем тук. По тези точки – маркирам ги на другата ми крива. Тези точки ще са ето тук. Ще ги начертая. Мога да кажа, че това е приблизително толкова. Другото изглежда малко по-голямо. Ще изглежда ето така. Това са двете ми криви. Нали? Опитвам се да ги направя колкото е възможно по-подобни на другите. Ще ги запълня. Така ще изглеждат обемите в тези точки. Когато погледнеш обемите, те изглеждат еднакви. Не изглеждат различни. Чудиш се как е възможно това – и това е много объркващо за повечето хора – как е възможно налягането да е толкова високо на крайно систоличната крива и ниско на крайно диастоличната крива, когато изглеждат еднакво? Не изглеждат различно. За да разберем това, има един лесен трик, който използвам – представям си какво се случва на мускулно ниво. Мускулните клетки се съкращават и придърпват тези Z-дискове. В края на систолата имаме голямо съкращение. То се случва и тук. Всъщност се случва във всяка част от тази крива. Ако трябваше да опростя това, вместо да чертая много стрелки като тук, мога да направя това за всяка точка. Вместо да чертаем много стрелки, можеш да си представиш, че мога да свържа тези стрелки и ще получа подобен ефект, ако го начертая така. Мога да го начертая като въже или лента – представи си нишка или въже, което дърпа насам и насам. Ако начертая такава нишка, това ще е същият ефект като стотиците малки мускули, които се съкращават. За да стане още по-ясно, можеш да си представиш хора, дърпащи тази нишка. Така си го представям аз, хора, дърпащи тази нишка. Тези са като двама малки работници, които дърпат нишката в противоположни посоки. Когато дърпат в противоположни посоки, имаш това, което приемаме за съкращение. Може да имаш малки работници, които дърпат тези неща настрани. И чрез дърпането настрани получаваш сила на съкращение. Така си представям съкращението, като работници, дърпащи в две различни посоки. Ако те са навсякъде в сърцето, във всяка посока, можеш да си представиш, че това е съкратена камера. И понеже дърпат толкова силно, понеже дърпат толкова силно, имаш голямо нарастване на налягането, натрупващо се в тези камери. Това не се случва от другата страна, понеже в кривата на крайно диастоличното – предполагам въпросът е защо нямаме работници. Дърпат ли? Отговорът е не. Мускулните клетки са напълно отпуснати. Те са отпуснати. Просто стоят и си почиват. Може да си представиш, че работниците не дърпат изобщо. Като резултат, нямаш това увеличение на налягането. Имаш много, много ниско налягане. Това е причината да има разлика, въпреки че обемите са еднакви, има разлика в налягането. Последният въпрос, който много хора си задават – ще направя малко място, за да му отговорим – въпросът е защо има кръв в камерите в края на систолата. Не е ли това точката, в която цялата кръв е излязла от камерата и е отишла в аортата? Защо има кръв там? Не трябва ли да е празен? За да отговорим на това, за да помислим за това, можем да начертаем контур на налягането и обема. Просто ще го начертая в лилаво, за да има разлика в цвета. Казваме, че има съкращение ето тук, където има голяма лилава точка. Там започва съкращението. Ще го начертая отиващо нагоре, ето така. Да кажем, че сега е изтласкването. То просто преминава през картинката на работника ми, ето така. Ще начертая последната част с обема, това ще е този обем тук. Понеже знаем, че обемът не се променя тук, той е постоянен обем. В тази точка започва изтласкването. Всичко това е изтласкване. Ще запиша "изтласкване" на изкривената част от кривата. Това тук е изтласкване, ето така. Изтласкването се случва между двете ми бели прави. Във вертикалната част мога да начертая такава картинка. Мога да кажа, че сърцето ще е много пълно. Ще го направя по-голямо. Сърцето ми ще е много, много пълно. Ще опитам да илюстрирам това. Може да имам нещо такова. Може да имам нещо такова. Ако камерата ми е толкова голям – ще я оцветя. Какво тогава се случва, когато имам изтласкване? Ще копирам и поставя това, и ще ти покажа отгоре как ще изглежда. Нека закарам това ето тук. И ако така започна, тогава когато изтласкам кръв, ще имам нещо такова. Ще имаш количество, което излиза, и количество, което остава. Количеството, което остава, е количеството, което ти показах. Ще го изрежа. Тази подобна на поничка дупка, която остава, е ударният ни обем. Това е ударният ни обем. Имаш много кръв, която влиза в аортата. Разбира се, това е важно. И имаш малка част, която остава. Сега можеш да видиш, че в началото на съкращението имаш много кръв тук. Оттук започваш. И после губиш много кръв. Това е ударният обем, който губиш, и тук ти остава малко кръв. Това е в края на систолата. В края на систолата ти остава малко кръв, но изобщо не е толкова много, колкото имаше, когато започна систолата.