Диагностика и лечение на алергичен ринит

Как човек бива диагностициран с алергичен ринит? Алергичният ринит е много често срещано заболяване и повечето лекари са свикнали да го виждат, а най-често срещаният начин за диагностицирането му за момента е от анамнезата и прегледа. Ако човек проявява всички симптоми, диагнозата на алергичния ринит може да е много лесна. Например, ако имат запушване на носа, ако имат секрет от носа, ако имат воднисти, сърбящи очи, ако имат кихане. Става още по-лесно, ако можеш да покажеш, че тези симптоми са сезонни или ако човекът може да покаже, че реагира на специфичен алерген. В тези ситуации алергичният ринит е много лесен за диагностициране и често ще бъде лекуван успешно от този момент нататък. Но какво става, ако е диагнозата не е сигурна? Ако например няма сезонен компонент, или ако човекът има само насълзяване на очите и кихане? В този случай е необходима повече информация. Често следващото изследване е така нареченият кожен тест. Кожният тест може да изглежда малко варварски, когато го описвам, но е най-чувствителният и вероятно най-специфичният начин, освен анамнезата, за да се постави диагноза алергичен ринит. За да се направи кожен тест, се използва сравнително голям участък кожа на пациента. Обикновено това се прави върху гърба на пациента. Може също да се направи върху ръката или върху друга голяма площ, но важното нещо е да има достатъчно място, за да се направят множество малки одрасквания на кожата и върху всяко от тези одрасквания се нанася алерген. С други думи, всяко от тези се нанася нещо, към което човекът може да е алергичен. Тук рисувам няколко такива на гърба на пациента и обикновено лекарят, който извършва този тест, ще ги номерира с химикал, за да знае кое какво е и така да разбере какво точно става. След като биват поставени алергените, се изчаква 15 минути. Това време е достатъчно кожата да реагира на някои от алергените, към които човекът може да е чувствителен. Например, ако кожата се раздразни тук и тук, човекът, който извършва изследването, разбира, че един конкретен алерген тук и един определен алерген тук са потенциалните виновници. След кожния тест пациентът остава със сърбящ, зачервен, възпален участък от кожа, но това обикновено не трае много дълго и може да даде ценна информация какво може да причинява симптомите на пациента. Например в сценария, който нарисувах, ако човекът има котка у дома, може котката да причинява симптомите на пациента или може да има просто решение като избор на друг път към работа и избягване на някоя определена трева, която в момента изхвърля полен във въздуха. Понякога нищо, на което пациентът е бил изложен, не предизвиква реакция, и това поражда друг въпрос какво може да се случва и кожният тест е некатегоричен или вероятно пациентът няма да толерира кожния тест – или е много млад, или има кожно състояние, което не позволява поставянето на тези алергени. В тези ситуации може да се използва кръвен тест. Кръвното изследване може да бъде извършено от почти всеки. То включва убождане с игла. Хората не обичат да им се взима кръв, но това може да е предпочитано пред кожната проба. Понякога също може да се тревожиш, че може да има опасна реакция на кожния тест и вместо това трябва да се извърши кръвно изследване. Кръвните изследвания за алергиите изглеждат еднакво. В тях се търси наличието на специфични антитела към някои от тези алергени в кръвта на пациента и специфичното антитяло, което търсим в случая с алергичния ринит и повечето алергии, се нарича имуноглобулин Е, IgE. Тялото ти създава много различни IgE молекули и протеини и всеки IgE е специфичен за определено нещо. С други думи, всяко антитяло ще се прикрепи към специфичен алерген, така че човек, който е алергичен към котешки пърхот, ще има IgE, циркулиращи в кръвта, които ще се прикрепят към котешки пърхот. Първият от тези тестове беше наречен RAST, а RAST означава радиоалергосорбентен тест. Ще запиша това тук. Няма да навлизаме в много подробности, понеже RAST тестовете бяха напълно заменени от по-нов и по-чувствителен тест, който използва флуоресценция, или, алтернативно, друг тест, който използва ензими. Тестът с ензимите се нарича още изследване ELISA, или ензимо-свързан имуносорбентен анализ и си струва да отделим малко време и да кажем какво правят тези тестове, понеже те са интересни. Има различни компании, които са разработили тези тестове, и общата идея е, че те предоставят някакво твърдо вещество и в това вещество има вградени определени алергени. В този случай, да кажем, че алергенът е полен. Може да се намира в епруветка или върху малка плака, като обикновено се изследват няколко различни алергени наведнъж. Понеже алергенът е вграден в твърдо вещество, се промива със серум от пациента. В серума на пациента има тези IgE молекули, за които говорехме. IgE молекулите имат форма, подобна на Y, и прикрепят алергена, или потенциално прикрепят алергена, така че серумът се отмива и ти остава твърдото вещество, свързаните алергени и IgE молекули. Следващата стъпка е, че производителят предоставя друго антитяло, като това антитяло се свързва с тези IgE молекули. Отново, те са с формата на малки Y. Производителят ги е направил така, че или да съдържат ензим, когато тестът е от вида ELISA, или да имат малка флуоресцентна молекула на върха. Използваме активността на този ензим да променим цвета на разтвора или като гледаме флуоресценцията на тази малка флуоресцентна молекула, можем да кажем колко IgE е свързан. Това може да ни покаже, че в кръвта на този конкретен пациент има IgE, свързан с полен. Това означава, че човекът е алергичен към полена или поне потенциално е. И кожните проби, и кръвните тестове може да имат фалшиво положителни резултати и не може да бъдат приемани самостоятелно. Те може да покажат, че човекът е алергичен, когато всъщност не е. Или да дадат фалшиво отрицателни резултати, да покажат, че човекът не е алергичен, когато всъщност е. Но заедно с анамнезата и, потенциално, кожната проба, кръвният тест може да бъде много полезна алтернатива. Сега, понеже тези тестове са преминали през много стъпки и много изследвания, разбира се, тези кръвни тестове са скъпи и това е един от основните недостатъци в допълнение към нуждата да се взима кръв от пациента. Да кажем, че човекът е преминал през този процес и в този момент е получена диагнозата алергичен ринит. Какво следва? Следващата стъпка е лечението. За да обсъдим лечението, нека да разгледаме отново на клетъчно ниво. Тук отново ще нарисувам клетките на носната лигавица, групирани в едно, и ще направя една специална клетка, която е нашата свръхреактивна имунна клетка. Разбира се, има много такива в носната лигавица на човек, който е алергичен към неща, но просто ще покажа тази. Помни, тази клетка обикновено е базофил или мастоцит. Да кажем, че тази определена клетка е свръхреактивна и чувствителна към този алерген тук, който, да кажем, е полен. Тази клетка освобождава тази IgE молекула и този полен ще се свърже с този IgE. Когато поленът се свърже с IgE, това сигнализира на клетката да реагира. Разбира се, при алергиите това ще е свръхреакция. Това ни води до първото потенциално лечение. Първото лечение е да избягваме алергена. Това ще постави преграда на този процес тук. Ще начертая това като малка решетка, блокираща пътя, по който този полен трябва да мине, за да бъде свързан от тази молекула IgE. В случая с полена може да е избягване на излизането, когато има изобилие от полени във въздуха. В тежки случаи може да трябва да се преместиш в области, където няма полен. Понякога е невъзможно да направим това, например, в случая с обичано семейно домашно животно, или ако не знаеш със сигурност къде е алергенът. Добре е, че имаме други лечения. Нека видим следващата стъпка в тази алергична каскада. Помни, когато тази клетка свръхреагира спрямо полена, тя ще започне да освобождава възпалителни молекули и ще ги освободи към всички съседни клетки, карайки и тях да свръхреагират. Ще позволи на кръвните съдове да станат пропускливи и нещата да се подуят. Ще накара тези клетки да произведат прекалено много секрет и всички останали неща, които вървят с алергичния ринит. Всички тези неща са резултат от тези възпалителни молекули, които тази клетка освобождава. Най-доброто и най-силното следващо лечение след избягването, е намаление на възпалението. Има множество проучвания, които показват, че най-добрият начин да направим това е със стероиди. В повечето случаи стероидите бива прилагани директно към носната лигавица. Стероидите имат сложен механизъм на действие, но крайният резултат е да намалят възпалението. Понякога това не е достатъчно и трябва да атакуваме други мишени в този път на възпалението. Помни, тази имунна клетка свръхреагира и изпраща тези провъзпалителни молекули. Вероятно най-важната от тях се нарича хистамин. Той е един от главните играчи в причиняването на възпалението, но тези клетки трябва да засекат хистамина, те имат малък рецептор, който стои тук на мембраната им, който е специфично създаден да получи хистамин и да реагира, за да причини това възпаление. Този рецептор се нарича Н1, за хистаминов рецептор 1. Следващата линия на атака срещу възпалителния път се нарича антихистамини и тези блокери на Н1 се изпречват пред момента от този процес, в който хистаминът се прикрепя към Н1 рецептора. Всъщност мога да начертая квадратчета навсякъде, където има хистаминова молекула, която идва да засегне тези клетки, но, за нещастие, това не е единствената провъзпалителна молекула. Тези клетки произвеждат други молекули, които влияят на носната лигавица и на околната тъкан. Друга молекула, която участва в този път, и срещу която имаме лекарство, се нарича левкотриен. Точно както с хистамина, има рецептори за левкотриен, които стоят на клетъчната повърхност. Следващата линия на лечение, въпреки че вече е като последна опция, се нарича инхибитори на левкотриен. Инхибиторите на левкотриен имат различни цели, които може да работят като блокери на Н1 точно на мястото на прикрепяне. Може също да работят вътре в клетката, по-късно в пътя на механизма на действие на левкотриена. Ще нарисувам някои блокери тук в някои от тези клетки. Повечето проучвания са показали, че тези инхибитори на левкотриен не са толкова ефективни, но ни дават друг начин да лекуваме алергичния ринит, особено ако първите два метода не работят. След като имаш диагноза алергичен ринит, това не означава, че си обречен, имаме ефективен режим за лечение, който можем да използваме.