Контролиране на болестта на Паркинсон по хирургичен път

Знаем, че когато двигателните симптоми на болестта на Паркинсон започнат да пречат на всекидневния живот на пациента, се опитваме да намерим лекарства, които помогат с контрола и намаляват проблемите. Също така знаем, че най-ефективното лекарство, което имаме в момента – Л-ДОПА може да предизвика странични ефекти след няколко години употреба. Страничните ефекти също трябва да се контролират, например дискинезията и ефекта на изчерпване. Тъй като болестта на Паркинсон е прогресивна и продължава да се влошава с годините след диагнозата, понякога медикаментите не могат да "настигнат" влошаването на симптомите. Затова спират да бъдат ефективни. Ако пациент с болестта на Паркинсон стигне до момент, в който качеството му на живот е влошено прекалено много от болестта или от страничните ефекти на лекарствата, които приема, тогава за справяне със симптомите може да помогне операция. Операцията, която често е полезна при болестта на Паркинсон, се нарича дълбока високочестотна стимулация. Дълбоката високочестотна стимулация е много интересна. Прилича на пейсмейкър – на тези електронни импланти, които помагат с регулацията на сърдечния ритъм, но вместо за сърцето, дълбоката високочестотна стимулация е като пейсмейкър за мозъка. Това, което прави, е много интересно, защото не знаем точно как работи. В последните 20 години е наблюдавано, че дълбоката високочестотна стимулация помага за намаляването на двигателните нарушения на болестта на Паркинсон, брадикинезията, тремора, ригидността, помага и с дискинезията, която може да се появи при дълга употреба на Л-ДОПА. Да разгледаме как протича процедурата. Дълбоката високочестотна стимулация се изпълнява в две стъпки. Първата стъпка е проучване. Малка жичка, наречена електрод, се поставя много умело и внимателно в мозъка, в зоната на базалните ганглии. Можем да си представим тези първи електроди като агенти под прикритие. Те ще започнат "да слухтят наоколо", така да се каже, за да открият къде са всички тези непослушни неврони, къде са разположени в мозъка, защото да разглеждаш учебник или хубава фигура и да видиш къде са всички ганглии е напълно различно от това да можеш да намериш тези зони при операция на живо човешко същество. Затова е добре да имаме агент под прикритие – тези електроди, които ни помагат. Когато казах, че те "слухтят наоколо", го казах почти буквално. Те работят, като анализират моделите на активност на невроните, които са около тях, след което преобразуват откритото в отчетливи звуци, които можем да чуем, така че хирурзите, които извършват процедурата, могат да чуят тези звуци и да си кажат, "Аха, това е мястото!", когато достигнат точната зона в мозъка. Това може да отнеме време. Може да отнеме по няколко часа на полукълбо в зависимост от човека. Сега преминаваме към втората стъпка. Нашите агенти под прикритие свършиха страхотна работа и отбелязаха важните зони, които ни трябват, показаха ни къде трябва да отидем, затова ги изваждаме и вкарваме постоянни електроди в тези зони. Ще ги нарисувам на нашия пациент. Ще видим как изглежда това и като изображение от ЯМР. Ето и истинско изображение от ЯМР на същия разрез, който гледаме – можеш да видиш електродите от двете страни на мозъка. Идеята е тези електроди да останат постоянно в мозъка на човека – може да са само от едната страна на мозъка, или от двете страни, в зависимост от симптомите на пациента и от това колко са тежки симптомите. Ако се чудиш за източника им на енергия – те са свързани с пейсмейкър на батерии тук долу, той обикновено се слага под ключицата. Можем постоянно да изпращаме електрични сигнали до частта от мозъка, където са електродите, частта, която причинява двигателните проблеми, но какво правят електрическите сигнали, които изпращаме? Те регулират активността на невроните тук, нещо като настройването на радиостанция. Намираме станцията, която искаме – в този случай това е движението. Постигаме го, като поставим първите електроди, нашите агенти под прикритие, в някои от частите, отговорни за движение, като например части от базалните ядра. А сега нагласяме силата на звука. Намаляваме я, за да намалим активността на невроните, които предизвикват проблеми в тези зони от мозъка. В това е част от красотата на дълбоката високочестотна стимулация. Тази постановка е обратима, това ни позволява да регулираме фино колко намаляваме активността на тези неврони. Другото нещо, което е още по страхотно, е, че тази постановка може да се коригира и настрои в зависимост от индивидуалните нужди на пациентите. Ще направя две пояснения. Когато погледнеш името "дълбока високочестотна стимулация", сигурно се чудиш какво означава "дълбока", къде точно се прави? В случая на пациент с болестта на Паркинсон нашата цел е зоната на базалните ядра, които са дълбоко във вътрешността на мозъка. Във втората част от името имаме "стимулация", но аз току що казах, че ще намаляваме активността на тези неврони. Аналогията, която ще дам е с куче – представи си, че кучето ти лае неконтролируемо. Казваш му да спре, нали? Говориш му. Това пак се брои за стимулация, въпреки че крайният резултат е намаляване на звука. Нещо подобно се постига и с нашите електроди в базалните ядра. Въпреки че стимулираме мозъка, крайният резултат е намаляване на активността на невроните. Да погледнем за коя част от базалните ганглии говорим при болестта на Паркинсон. За да разберем къде искаме да отидем, да си припомним как базалните ядра контролират движенията ни. Спомни си, че при болестта на Пакринсон таламусът не може да говори на моторната кора толкова, колкото трябва, затова имаме намаляване на движенията. Това се случва, защото субталамичното ядро става прекалено активно, а когато е прекалено активно, активира прекалено много globus pallidus medialis, а когато globus pallidus medialis е активиран прекалено много, инхибира таламуса прекалено много, така че той не може да комуникира достатъчно с мозъчната кора. Може би веднага можем да видим, че globus pallidus medialis определено е една от тези зони, които причиняват проблеми при болестта на Паркинсон, защото е прекалено активен. Globus pallidus medialis инхибира таламуса прекалено много. Друга зона, която можем да сметнем за създаваща проблеми, е субталамичното ядро, защото то се активира прекалено много и от своя страна активира прекалено много globus pallidus medialis. Оказва се, че това са основните зони, които са цел на дълбоката високочестотна стимулация за пациент с болестта на Паркинсон. Използваме дълбока високочестотна стимулация, за да намалим активността на невроните в тези зони, зоните, които са прекалено активни, това ни помага да възстановим и баланса в директния и индиректния път. Вече споменах това, но начинът, по който работи дълбоката високочестотна стимулация все още е мистерия. Все още не разбираме как стимулирането на тези зони с дълбока високочестотна стимулация намалява двигателните проблеми, които виждаме при болестта на Паркинсон и при дългата употреба на Л-ДОПА. Просто знаем, че многократно е установено, че работи, а добавеният бонус на дълбоката високочестотна стимулация е, че често позволява на пациента с паркинсонова болест да намали или да спре някои от медикаментите си. Това е нещо много добро, защото знаем, че някои от тези лекарства имат лоши странични ефекти. Спомни си например, че Л-ДОПА прилича на махало, което иска да върне пациента от малко движение към нормално движение, но след няколко години махалото започва да поминава нормалното ниво и предизвика прекалено много движения. Искаме, ако е възможно, да избегнем това. С дълбоката високочестотна стимулация можем да контролираме двигателните симптоми, така че пациентът често може да взима по-малко Л-ДОПА, което може да помогне на нашето махало да не се залюлява толкова надалеч и да не предизвиква толкова много движение. Това е хирургическа процедура. Вече знаем, че разполагаме с лекарства, и ако е необходимо, по-късно чрез операция можем да контролираме някои от симптомите на болестта на Паркинсон, но имаме още една категория, на която ще обърнем внимание – това е промяна в начина на живот – например упражнения, физиотерапия. Те няма да спрат или да забавят влошаването на двигателните симптоми, но могат да облекчат болките в мускулите или ставите, които се появяват заради ригидността или промените в стойката, наблюдавани с прогресията на болестта на Паркинсон. Друго нещо, което е много полезно, е речевата терапия. Много хора с болестта на Паркинсон придобиват много тих говор поради липса на координация на мускулите в гласовия апарат. Речевата терапия може да им помогне да увеличат силата на говора си, което ще им позволи да продължат да разговорят с хората около себе си. Последен пример е емоционалната и психологическата помощ. Това може да е много важно за пациенти с болестта на Паркинсон. Този вид помощ може да е много полезен в началото, когато пациентът опознава болестта и започва да се справя с нея. Тази помощ може да е полезна и по-късно, защото болестта може да започне да засяга настроението на пациента. Може да предизвика депресия и тревожност, така че този вид подкрепа също е много важен за пациенти с болестта на Паркинсон.