Нодозен полиартериит

Нодозният полиартериит е васкулит на средните съдове, който засяга много артерии. Ако го разделим термина на части, ще видим, че поли означава много, артер се отнася за артериите, а иит е възпаление, точно както при други видове васкулит има възпаление, а нодозен означава възлест. И така, ако разделим името на части, виждаме, че много артерии имат възпаления и те са възлести. Но, защо са възлести? Е, за да разберем това, ще нарисувам един кръвоносен съд. Спомни си, че кръвоносните съдове са като тръби. Те пренасят кръв и разнасят хранителни вещества чрез кръвта. Тук ще защриховам стената на кръвоносния съд, а отзад, един вид рисувам този малко приличащ на кръг външен изглед. Искам да постигна нещо като 3D изображение. Представи си, че взимаш напречно сечение през кръвоносния съд, точно по средата. Можеш да видиш, че кръвта и хранителните вещества пътуват по този кръвоносен съд. Нали помниш, че при васкулит тялото погрешно смята кръвоносните съдове за чужд протеин или друго чуждо вещество, така че антителата, малките протеини с форма на Y, които биват освобождавани от имунната система се насочват към стената на кръвоносния съд, понеже мислят, че е чуждо вещество. Помни, че антителата играят ролята на маркери, за да привлекат белите кръвни телца да причинят щети в тази област, защото тези бели кръвни телца освобождават молекули, които са много разрушителни. Целта е да се убият патогените, но тук инцидентно биват убивани кръвоносните съдове. Една теория защо антителата случайно се насочват към кръвоносните съдове е теорията на молекулярната мимикрия. Какво е молекулярна мимикрия? Е, това е теорията, че чуждите протеини, като бактерии, вируси или всичко вредно, всеки патоген, който влезе в тялото ти, биват разпознати от имунната система. Имунната система, разбира се, създава тези антитела, които да се насочат към тези вредни чужди протеини. Това е чудесно. Това е ролята на антителата. От тях се очаква да се насочат към чужди протеини, да ги отбележат за разрушение от белите кръвни телца, но в процеса на разпознаване на тези чужди протеини, биват създадени много антитела. Затова сега имунната система се подобрява, за да открие и издири тези чужди протеини, ако отново се появят. Идеята за молекулярна мимикрия е, че има самостоятелни протеини, като може би, протеините от стените на кръвоносните съдове, които изглеждат идентични с чуждите протеини. Знам, че ги нарисувах като малки кръгове тук, но нека да кажем, че са идентични, и тези антитела, които са били създадени в отговор на тези чужди протеини сега разпознават също така и собствените протеини, защото собствените протеини изглеждат много подобни на тези чужди протеини. Това е ядрото на молекулярната мимикрия. При нодозния полиартериит се открива хепатит В при 20 до 30% от пациентите, така че се приема, че може би хепатит В, протеините, които са в този вирус, могат да предизвикат молекулярна мимикрия и изглеждат много сходни на собствените протеини. Тези чужди молекули на вируса на хепатит В изглеждат като собствените протеини и предизвикват цялото това автоимунно разрушение на кръвоносните съдове. Затова повдигнах въпроса за молекулярната мимикрия. При нодозния полиартериит белите кръвни телца отново освобождават всички тези имунни пептиди и причиняват щети на стената на кръвоносния съд. Увреждането на стената води до това, че молекули като колаген и тъканен фактор, които обикновено не се намират в кръвта, да бъдат освободени, и когато те са освободени взаимодействат с коагулационните фактори в кръвта като фибрин. Фибринът реагира с веществата в стената на кръвоносните съдове и създава "бримки", подобни на мрежа. Тази "бримка" е съсирек. Фибринът е съществена част при образуването на съсиреци. Друга дума, която може да чуеш за съсирек, е тромб. Тромбозата е образуването на съсиреци. Заедно с цялото това остро възпаление и образуване на съсиреци може да има стари рани в кръвоносните съдове, където фибринът се е опитал да запълни стената. Стената точно тук е много слаба, и затова съдовете преминават през това увреждане отново и отново, а стената на кръвоносния съд продължава да отслабва. Кръвоносните съдове очевидно са точно като тръбички и биват използвани, за да пренасят кръвта, ако червените кръвни телца или други съдържащи се вещества ударят стената на кръвоносния съд, се очаква да отскочат назад и просто да продължат по пътя си. Но проблемът тук е, че при отслабен кръвоносен съд, когато червените кръвни телца упражняват натиск срещу него, стената е толкова слаба, че изпъква. Това изпъкване на стената на кръвоносния съд се нарича аневризма. Той е отслабената част на стената, която изпъква от налягането във вътрешността на кръвоносния съд. Ако стената на кръвоносния съд е отслабена прекалено много и налягането е твърде силно, тя може да руптурира и това позволява на кръвта да се излее навън от кръвоносния съд. При средно големи кръвоносни съдове, руптурата на стената може да причини силно кървене, така че руптурата е лошо усложнение на нодозен полиартериит. Ако вземем парче от стената на този кръвоносен съд и го погледнем под микроскоп, означава, че правим биопсия. Това е биопсията – парче от тъкан, което гледаме под микроскоп. При нодозен полиартериит виждаме тази фибриноидна некроза. Има фибринови съсиреци в стената на кръвоносните съдове, много остатъци и мъртви клетки. Ако имаме фибриноидна некроза и кръвоносните съдове имат белези, то това е опит за лечение. След като белегът е завършен, след като кръвоносният съд е бил запълнен, това е процесът на лечение, и така продължаваме през този цикъл отново и отново, и отново, и този продължаващ процес ще причини отслабване на стените на кръвоносния съд, и отбелязвам това, понеже отслабването може да стане много тежко и кръвоносните съдове ще изпъкнат, точно както показах по-горе. Тези аневризми се появяват по цялата площ на кръвоносния съд и му дават класическия външен вид. Тук имаме изпъкване на стената на кръвоносния съд, изпъкване на стената на кръвоносния съд, изпъкване на стената на кръвоносния съд и се забелязва, че това изглежда като наниз с мъниста и това е всъщност класическият външен вид на нодозен полиартериит, тези мъниста на наниз. Този модел може да бъде видян под микроскоп, и може да бъде видян, когато погледнем една артериография. Тази снимка тук е артериография на бъбрека. Това тук е бъбрекът. Бъбреците изглеждат като бобче, нали така? Тук са преминаващите кръвоносни съдове, влизащи в бъбрека, и ако погледнем отблизо кръвоносните съдове, можем да видим някои от тези малки точки, които са в кръвоносните съдове. Това са възлите. Това са възлите. Има и тук. Също и тук. Точно тук има един. Има един и ето тук. И това не е много видно. Тази артериография тук, която ни позволява да видим вътрешността на кръвоносните съдове, всъщност може да покаже много тежки аневризми, много тежко изпъкване на стените на кръвоносния съд. Увеличавам и показвам тези малки черни кръгове, и точно като рисунката ни на низ от мъниста по-горе, можем да видим възлест вид на кръвоносните съдове, както при този, изглеждащ като наниз от мъниста. Известно е, че нодозният полиартериит причинява големи щети на много различни средни по големина кръвоносни съдове навсякъде – кръвоносни съдове в червата, кръвоносни съдове в далака, в бъбреците, на тези в кожата, и може всъщност често да се среща и в краката, също така, дори при кръвоносни съдове, захранващи нервите или гениталиите, или сърцето. Както може да предположиш, това причинява голямо разнообразие от симптоми. Не само общи симптоми като висока температура, втрисане и нощно изпотяване, както при всеки друг вид васкулит, но и локално увреждане на органите. Тоест, увреждане в червата може да доведе до диария с кръв. Увреждане на кръвоносните съдове, захранващи кожата, може да причини един вид обрив и други кожни лезии. Тези язви се получават, защото кръвта не захранва кожата както трябва. Ако кръвта не може да захрани сърцето, това може да доведе до сърдечен удар. Сърдечният мускул няма да се съкращава повече. Ако нервите не получат кръв, може да видим нещо, наречено невропатия. Невропатия означава неврологична болка или неврологични проблеми, затова може да не може да си мърдаме крака, например, ако нервите, които го захранват, са увредени, или може да усещаме изтръпване, или намалена чувствителност в крака. Последно, исках да поговоря за бъбреците. Когато бъбреците получават много малко кръв, защото, нали помниш, тези артерии са били увредени и може би вътрешността им е много тясна, и така кръвта не може да достигне до тъканта на бъбреците, когато бъбрекът усети намален обем на кръв, той си мисли, о, трябва да увелича налягането, и така, намаленото количество кръв го кара да премине към системата ренин-алдостерон-ангиотензин. Тази система е начинът на бъбреците да задържат вода и течности, и затова може да се получи увеличено кръвно налягане. Това увеличено кръвно налягане, разбира се, е познато и като хипертензия. Как да запомним всичко това? Има толкова много различни съдове, които са увредени. Между всички артерии, които са увредени, пулмонарните артерии, кръвоносните съдове, захранващи белите дробове, не биват увредени. Всъщност не знаем защо се получава така, но това, в крайна сметка, става страхотна мнемоника, която да ни помогне да го запомним. При нодозния полиартериит пулмонарните артерии не се увреждат. Лечението се извършва с два различни медикамента. Стероиди. Стероидите намаляват способността на белите кръвни телца да комуникират с други бели кръвни телца. Например тук имаме част от стената на кръвоносния съд, и нека да кажем, че тази бяла кръвна клетка иска да причини щети на тази стена. Тя ще извика на помощ приятелите си, изпращайки тези молекули да комуникират и да кажат: "Хей, елате тук." Но стероидите блокират веществата за комуникация на тези имунни молекули. Те се наричат цитокини, между другото. Те са начинът на клетките да комуникират и тяхното възпрепятстване предотвратява привличането на повече бели кръвни телца към стената на кръвоносния съд, което намаля щетите, причиняващи това заболяване. А циклофосфамидът е другото лекарство, което се използва за лечение на заболяването. Циклофосфамидът причинява увреждане на ДНК. Това изглежда много лошо. Но целта на това лекарство е да се насочи към клетки, които бързо се делят. Имунните клетки всъщност преминават през бърз растеж и делене. Нови имунни клетки биват създавани всеки ден. Затова убиването на някои от тези бързо делящи се клетки забавя имунната система. Така, възпирайки клетките да вредят, ние намаляваме възпалението на артериите.