Бактериален менингит

СК: Тук сме в Медицинския колеж Станфорд със студентката в 4 курс медицина Морган Тийс и д-р Чарлз Пробър. МТ: Добре, д-р Пробър, за какво ще говорим днес? ЧП: Морган, мислех да говорим за бактериалния менингит при децата. МТ: Добре. ЧП: И бих искал във връзка с бактериалния менингит, да се върнем към някои уроци, които научихме в "Подходящо предписване на антибиотици", в предишно видео. Едно от нещата, които споменахме като общ принцип в това предишно видео, беше да се опитаме да разберем къде е мястото на инфекцията при детето, за да изберем правилните антибиотици и правилното лечение. В този случай, понеже говоря за бактериален менингит, въпросът може да е какво ще те накара да мислиш, че детето има бактериален менингит. Тоест, какви са признаците и симптомите на бактериалния менингит. МТ: Трябва да мислим за мястото на инфекцията, тъй като знаем, че има инфекция в гръбначномозъчната течност, или течността около главния и гръбначния мозък. Лекарят може да установи това по различни начини. ЧП: Точно така. Едно от нещата, които ще накарат лекаря да заподозре, че може да има инфекция в гръбначномозъчната течност или в централната нервна система, е, че детето може да не се държи нормално. Тоест, то ще има променено състояние на съзнанието. Ще му се спи много или ще е много раздразнително. МТ: Добре, предполагам, бих казала... признаците тук – раздразнително дете. Какъв беше другият, който казахте? ЧП: Споменах, че може много да му се спи. Някои хора използват термина летаргия за променено състояние на съзнанието. В най-екстремния случай детето ще е в кома. Това е при напреднала инфекция. Освен това детето почти винаги ще има висока температура, свързана с болестта. При преглед, когато лекарят преглежда детето, той може да засече това, което се нарича менингеални признаци. Тези менингеални признаци включват скован врат, особено ако детето е над една или две години. МТ: Как можеш да определиш дали някой има скован врат? ЧП: Лекарят често ще държи детето зад главата и ще опита да свие главата, да свие врата. Скованост буквално означава, че вратът на детето няма да се свие, когато главата е вдигната от леглото. МТ: О, уау. Просто ще остане линеен. И няма да се изкриви. ЧП: Точно така. Другите менингеални признаци, които може да са налични в допълнение към скования врат, е, че детето може да има гърчове, анормални движения. Детето може също да застане в анормална поза, сковавайки тялото, не просто вратът да е скован, а и останалата част на тялото. При преглед на неврологичната система, на нервната система, детето може да има така наречените фокални признаци. Това е асиметрия между двете страни на тялото. МТ: И какъв вид неща бихме видели, които са асиметрични? ЧР: Може да е, че едната страна на тялото е по-слаба от другата. Може да е, че едната страна на тялото има различни рефлекси от другата. Това са все признаци и симптоми, които може да са свързани с бактериален менингит, които ще накарат лекаря да заподозре диагнозата менингит. МТ: Добре. Говорихме за някои от нещата, които търси лекарят. Като се върнем малко назад, казахте, че става въпрос за бактериалния менингит. Има ли и други видове менингит, които не обсъждаме в тази лекция? ЧП: Това е много важен момент. Фокусираме се върху бактериалния менингит. Има други видове организми, различни от бактерии, които могат да причинят менингит. Най-честите това са вируси. Има вирусен менингит, понякога наричан асептичен менингит. Той се среща по-често от бактериалния менингит. Това е много важно да се има предвид. Също има някои паразити, които могат да причинят менингит. Има някои гъбички, които могат да причинят менингит. Гъбичките и паразитите се срещат рядко в общата популация, но може да се появят при пациенти, които имат анормална имунна система. Вирусният менингит, от друга страна, както споменах, е доста чест. Но за днес се фокусирам върху бактериалния менингит. Подозираш, че инфекцията може да е налична, въз основа на тези признаци и симптоми, за които говорихме. После, за да докажем дали е наличен менингит, или не, трябва да се изследва гръбначномозъчната течност. Гръбначно-мозъчната течност, която често се съкращава на ГМТ (GSF)!. МТ: ГМТ е гръбначно-мозъчна течност. Вече имаме това. Извинявай. ЧП: Това се прави с помощта на т.нар. лумбална пункция, чрез вкарване на игла в гърба, за да се вземе течност. МТ: Добре. Това се нарича също и гръбначна проба? ЧР: Това също се нарича гръбначна проба, точно, лумбалната пункция. Когато се вземе проба с игла от лумбалната област, течността после се изпраща в лабораторията, където течността се изследва по различни начини. Единият е да се погледне под микроскоп и да се определи дали има наличие на абнормален брой бели кръвни клетки. МТ: Абнормално висок или нисък? ЧП: Просто висок. МТ: Добре. ЧП: Нормалният брой бели кръвни клетки в ГМТ е 0. Тоест висок е всичко над 0. МТ: Добре. ЧП: При бактериалния менингит той е доста висок, 1000 или 2000, или повече от това. При вирусния менингит може да не е толкова висок. МТ: И това е на някакво количество обем от тази течност. ЧП: Точно така. Също се измерва концентрацията на глюкоза, когато течността се изпрати в лабораторията. При бактериалния менингит глюкозата в гръбначномозъчната течност по принцип е ниска, по-малко от 40 mg/dl=2,2 mmol/l. МТ: Защо би била толкова ниска? ЧП: Ниска е, тъй като при менингита имаш абнормална пропускливост или липса на пропускливост на менингите, които са обвивките на мозъка, което намалява количеството глюкоза, което навлиза в гръбначно-мозъчната течност. После, най-важно, течността се проучва с техниката оцветяване по Грам – специален вид оцветяване. Това е Грам с главно Г, наречено на д-р Грам. С оцветяването по Грам може да се определи дали са налични бактерии. МТ: Добре. Така че всъщност оцветяваш бактериите. ЧП: Точно. Ако има достатъчно налични бактерии, оцветяването по Грам ще разкрие тези бактерии. При бактериалния менингит вторият важен принцип е да знаеш обичайните патогени. Ако във взетата гръбначно-мозъчна течност има много бели кръвни клетки и глюкозата е ниска, дори при отрицателно оцветяване по Грам, можем да познаем обичайните патогени, понеже списъкът е къс при здравите деца. Тези бактерии – краткият списък включва бактерии, наречени Haemophilus influenzae тип В. МТ: Накрая с "" ли е? Искам да кажа "е" накрая. ЧП: Има "е" в края. Вторият вид бактерии са пневмококи. МТ: Това звучи забавно. Звучи като нещо, което причинява пневмония. ЧП: То наистина причинява пневмония. Но също причинява и бактериален менингит. Третият вид бактерии се наричат менингококи. Това са най-често срещаните бактерии при нормални деца с бактериален менингит. Причината, че се среща по-рядко бактериален менингит през 2011 г., отколкото преди 10 и преди 20 години е, че сега имаме ваксини срещу всеки от тези три различни патогена. МТ: И трите? ЧП: Да. Ваксинираме срещу Haemophilus influenzae, тип В, като започваме от двумесечна възраст. До времето, когато детето е на около година и половина, то е напълно защитено срещу този тип бактерия. Ваксинираме срещу и срещу пневмококи и това е много успешно. Ваксината успешно намалява честотата на пневмококовия менингит. Също започва при двумесечна възраст. За менингокока ваксината е сравнително нова и се използва при деца, които са малко по-големи. Те са на над две години, при специални обстоятелства. Това означава, че пак може да се срещат случаи на менингококов менингит, понеже той е проявява при деца под две години. МТ: Разбирам. ЧП: Но това са обичайните патогени. Когато се отнася до други части на света, които не използват ваксини, това са патогените, които са най-разпространените причинители на бактериален менингит. И познававайки тези патогени, преминаваме към третия принцип на предписването на антибиотици, което е да се знае кои антибиотици обикновено убиват тези бактерии. МТ: Добре. Трябва ли да нарека тази категория... не знам, съчетаване? ЧП: Това се нарича чувствителност на патогена, определянето кои антибиоцити действат срещу вероятната бактерия. МТ: Чувствителност на патогена, добре. ЧП: Чувствителност към антибиотици. МТ: Мисля, че споменахте в последната лекция, че това варира от местоположението в тялото и местоположението в света, където използваш антибиотика. Така ли е? ЧП: Варира според местоположението в света. МТ: Но не в тялото. ЧП: Не зависи от това коя част на тялото лекуваме. За щастие, за лечението на бактериалния менингит, за да покрием всички три бактерии, които са в списъка с причинители, два антибиотика действат срещу всичките три. Просто ще кажа имената им. Единият антибиотик е цефотаксим. Добра алтернатива на цефотаксима е цефтриаксон. Тези антибиотици са много подобни. Даваме единия или другия от тези два антибиотици. Понеже някои от новите пневмококи са резистентни към така наречените бета-лактамни антибиотици, към пеницилин и цефалоспорини, тогава се използва ванкомицин за начало на терапия на подозиран бактериален менингит. МТ: Добре. Използваме ванкомицин, ако смятаме, че бактериите са резистентни, ако са резистентни на антибиотиците, които спомена. ЧПП: Точно така. МТ: И има видове лабораторни изследвания, с които това може да се определи. ЧП: Точно така. Това са принципите на предписването на антибиотици при диагноза бактериален менингит – трябва да знаем мястото на инфекцията – тоест, гръбначно-мозъчната течност – да знаем как да я диагностицираме, какви са патогените и кои антибиотици биха работили срещу тези патогени на това място на инфекцията. МТ: Добре. Последният ми въпрос е, понеже учихме много за това, че има тясна бариера между кръвта и гръбначно-мозъчната течност, тези антибиотици, които спомена тук, могат ли да проникнат през бариерата и да навлязат в гръбначно-мозъчната течност? ЧП: Много важен въпрос, който ни отвежда до друг принцип при използване на антибиотици, който е, че трябва да се увериш, че могат да бъдат доставени до мястото на инфекцията. За тези конкретни антибиотици отговорът е, че могат да бъдат доставени. МТ: Добре. Благодаря ви много.