Диагностициране на емфизем

Ако някой изпитва задух и искаме да разберем дали може да има емфизем, първото нещо, което може да направим, е рентген на гръдния кош. Да видим как изглежда нормална рентгенова снимка на гръдния кош. Тук виждаш формата на белите дробове, а този мускул тук долу е диафрагмата. Той ни помага да вдишаме, като се придвижва надолу. При човек с емфизем на рентгеновата снимка ще видим по-скоро ето това. Виж колко свръхиздути са тези бели дробове. Изглеждат като надути торбички. Ще го запиша – свръхиздути дробове. Това е един от първите признаци на емфизем или на обструктивна болест, понеже въздухът е заседнал тук, тъй като въздухоносните пътища са колабирали и вече не са еластични, така че въздухът засяда тук и кара белия дроб да приеме тази форма. Виж как това натиска диафрагмата надолу. Тя вече не е тази хубава крива. Сега е плоска и това затруднява дишането, понеже има по-малко място да слезе надолу. Гръдната кухина е толкова пълна и издута, че е трудно да стане малко по-голяма, за да поеме въздух. Виж тук, врата. Виждаш ли как ъгълът тук е различен от този при здрав човек? Това е понеже използва допълнителни мускули, за да си помогне при дишането. Използва допълнителни мускули, за да разшири гръдния кош, за да вдиша, и използва коремните мускули, за да опита да изтласка този въздух навън, понеже естествената възстановителна сила на белите дробове липсва. Това е рентгеновата снимка. Тя е началната точка, понеже е евтина, лесна и човекът просто трябва да стои там. След това този човек може да направи изследвания за белодробната функция и едно от важните за тази болест ще е изследването с насилено издишване. Ето как работи. Имаш човек. Ще му поставя малко коса. Мисля, че така изглежда по-добре. Имаме господин Боб тук. Той казва, че не може да диша, трудно му е да издиша. Даваме му мундщук за устата, който да сложи в устата си, и той е свързан с тази тръба, която е свързана с машина. Караме господин Боб да си поеме дълбоко въздух, колкото може повече, за да изпълни гръдния кош, да задържи за секунда, а после внезапно принудително да издиша колкото може по-бързо и колкото може повече. Правила съм този тест, когато мислеха, че може да имам астма. Оказа се, че нямам, но това изследване е гадно, понеже те карат да издишаш целия въздух, дори когато мислиш, че не ти остава повече, те ти казват да продължиш и имаш чувството, че умираш – ужасно е. Но е важно да се направи, понеже гледаме две стойности. Първо искаме пълния жизнен капацитет. Което просто означава целия въздух, който той може да издиша. От върха на вдишването до момента, в който не може да издиша повече, това е пълният жизнен капацитет (FVC). И също искаме FEV1, което означава обем на принудително издишване 1. Причината е, че въпреки че се мъчиш през цялото време да изкараш повече въздух, повечето от въздуха излиза през първата секунда. Това е както при духане на свещи на торта. Когато духнеш свещите, те изгасват през първата секунда. Ако не угаснат и просто продължиш да духаш без отново да поемеш дъх, нищо няма да се случи. При нормалния бял дроб около 80% от въздуха излиза през първата секунда, така че FEV1/FVC трябва да е около 80%. Но при емфизем и, всъщност, при всички обструктивни болести, това съотношение се променя. Първо, пълният жизнен капацитет определено намалява. При обструктивна болест можеш да изкараш по-малко въздух от белите дробове, така че тази абсолютна разлика между пълното вдишване и пълното издишване намалява, но по-важно, FEV1 намалява много повече. Причината е, че през първата секунда на издишването на повечето въздух всъщност се използва еластичната сила на белите дробове. Тъй като тя е изгубена, на FEV1 се пада много по-голям дял. Ще покажа някои стойности за този процес, за да можем да го видим по-добре. Да кажем, че господин Боб... пълният му жизнен капацитет е бил 5 литра, така че обикновено трябва да може да изкара 4 от тях навън при нормално функциониращ бял дроб. Но сега, понеже има емфизем, да кажем, че пълният жизнен капацитет намалява до 4, но FEV1 ще намалее още повече. Намалява от 4 до, да кажем, 2. 2 върху 4, това е 50%, така че преминаваме от 80% до 50%. Виждаш ли как, въпреки че и двете намаляха, съотношението намалява още повече и така поставяме диагноза за обструктивна болест. При емфизем съотношението между FEV1 и FVC ще е по-малко от 75-80%. Количеството на намаляването може да ни подскаже тежестта на болестта на господин Боб. Емфиземът обикновено е свързан с пушене или работа в околна среда с много дразнители, но ако господин Боб не пуши и не работи в такъв вид среда, и искаме да знаем защо има емфизем, едно възможно кръвно изследване е измерване на нивата на алфа-1-антитрипсин, понеже другата причина някой да има емфизем без да пуши и без да е изложен на дразнители, е да има дефицит на алфа-1-антитрипсин. Да обясня набързо – имаме еластин, който дава еластичността на белия дроб. при емфизем той бива унищожен, понеже е премахнат от – нека променя цвета – еластаза – ще трябва да използвам червено, понеже това е виновникът за това заболяване, който унищожава целия еластин. Обикновено еластазата бива контролирана от алфа-1-антитрипсин – вещество, което се синтезира в черния дроб и което блокира еластазата. Алфа-1-антитрипсинът обикновено позволява да има повече еластин. Някои хора може да имат дефицит на алфа-1-антитрипсин и така да получат емфизем, така че ако искаме да открием защо и не можем да го обясним иначе, можем да проверим нивата на алфа-1-антитрипсин на господин Боб. Що се отнася до други кръвни изследвания, едно от тях е т.нар. кръвно-газов анализ. Ще го сложа в скоби, понеже не е сред най-често правените изследвания, първо, понеже е много по-скъпо от редовното кръвно изследване, и е болезнено. Взимаш кръв от артерия, вместо от вена, която е много по-чувствителна, така че ще направим това, само ако някой е в болница за лош случай на обострен емфизем. Но изследването на кръвния газ ще ни позволи да открием колко точно кислород и въглероден диоксид има в кръвта. Обикновено, ако този човек се чувства добре и не ни трябват резултатите от кръвно-газовия анализ веднага, можем да използваме т.нар. пълна кръвна картина. При нея се изследва кръв от вената. Не е толкова болезнено. Тук не виждаме директно колко кислород и въглероден диоксид има, но има едно съединение, което можем да проверим, наречено бикарбонат, което се увеличава, когато в тялото има твърде много СО2, правейки средата по-киселинна. При емфизем обикновено има повишени нива на СО2, понеже той не се издишва. Това изследване е по-лесно от това на кръвен газ, но не го правим рутинно, освен ако човекът не е в болница и не е зле. Тези тестове могат да ни покажат моментното състояние на дишането на човека, но за диагностични цели са по-ценни рентгенът на гръдния кош, изследванията на белодробната функция и на алфа-1-антитрипсинът.