Подагра и псевдоподагра

Подаграта е ставно заболяване, което не е много свързано със ставата, в смисъла, че ставата е здрава. Но това е отлагане на вещество, чието място не е в ставата и което причинява всички проблеми. Рисувам го на големия пръст тук, понеже там най-често се среща подаграта. Описана е като един от най-лошите видове болка. При остро възпаление на подагра, този човек вероятно не може да върви и големият му пръст ще е подут, ето така. Виновникът тук – малките кристали – се наричат мононатриев урат. Мононатриев урат. Това е кристализирана форма на пикочната киселина, която е нещо, което нормално се среща в тялото ни като страничен продукт, продукт на разграждането на ДНК и РНК. И когато, поради някаква причина, има твърде много от нея, тя кристализира и, докато преминава през тялото ни, засяда в тази става. И в която става заседне, тя ще е болезнена и ще има подагра. Но най-често е тук. И, между другото, подаграта в големия пръст е много често срещана. Групата хора, които най-често получават подагра, ако разгледаме статистиките, ще са мъже и обикновено малко по-възрастни. Ще кажа 50+. Някои хора казват, че това е свързано с начина на живот и едно от леченията за подаграта е промяна в начина на живот. Причините са на физиологично ниво. Всичко, което увеличава пикочната киселина, вероятно ще доведе до симптомите на подагра. Що се отнася до симптомите, имаме много болка. Особено при остър пристъп. Ако погледнем тук, виждаме зачервяване, което наричаме еритема. Червено и подуто е. Разглеждаме го като ставно заболяване на тази метатарзална става, но отлагането всъщност се открива и в заобикалящата тъкан. Това интензивно възпаление тук също ще направи областта гореща на допир. Симптомите и анамнезата трябва да ни дадат много добри насоки за диагноза. Но за да го диагностицираме формално, имаме стандартно изследване. Можем да вземем част от течността от ставното пространство и да я анализираме. Диагностичната проява на подаграта е да намерим тези иглички. Когато ги погледнем под поляризирана светлина, те ще са отрицателно двойнопречупващи светлината. Двойнопречупващи кристали. Не разбирам добре физичния смисъл на това, но знам, че под отрицателно двойнопречупващи имат предвид, че ако лежат в една равнина, иглите не са плоски. Те ще имат жълт цвят. Това ще е полезно по-късно, когато говорим за разграничаването на подаграта от псевдоподаграта. Тези определени игли, изградени от мононатриев урат, като правило, когато лежат равно с поляризирана светлина върху тях, те ще изглеждат жълти. Това е синовиалната ставна течност. Но също можем да вземем кръв. И при хора, които имат хронична подагра, или дори просто по-голяма вероятност да получат подагра, вероятно ще видим хиперурикемия. Урикемията ще доведе до повече пикочна киселина. Това е директно оценяване на пикочната киселина. Може не само да ни каже, че този човек има или е вероятно да получи подагра, но, докато го лекуваме, можем да използваме това, за да следим колко ефективно е лечението. Можем също да проверим броя на белите кръвни телца и скоростта на утаяване на еритроцитите, което измерва колко бързо се утаяват червените кръвни клетки. Това всъщност са маркери за възпаление. Това е маркер за възпаление, а това е маркер колко активна е имунната ни система. Тези двете могат да се повишат дори без инфекция. За белите кръвни клетки мислим като маркер за инфекция. Въпреки че това не е инфекция, понеже тези кристали не са бактерии, те не са патоген, имунната система се намесва и тези стойности може да се увеличат. Въпреки че анамнезата може да е много характерна за подагра, искаме да направим тези изследвания, за да я разграничим от други възможности като инфекциозен артрит или автоимунните неща, които наистина не искаме да пропуснем, понеже лечението за подагра може да е много специфично. Първо ще има неспецифични лечения. Искаме да се справим с болката, така че използваме НСПВС, (нестероидни противовъзпалителни средства) които всъщност също ще намалят възпалението. НСПВС и вероятно по-силни неща, ако пациентът не толерира НСПВС или ако болката е твърде силна. После искаме да намалим възпалението. Това са неспецифични средства. Можеш да ги използваш при много автоимунни заболявания. И тук можем да използваме инжекции със стероиди, заедно с другите неща. Но при подаграта първото нещо, което трябва да се направи, е да се промени стилът на живот. Има и генетична предпоставка за подаграта, но също така влияние има и начинът на живот. Трудно е да разделим генетиката от стила на живот. Но като мислим за пикочната киселина, искаме да помогнем на пациентите да вършат неща, които намаляват пикочната киселина. Ядене на по-малко месо, прекратяване консумацията на алкохол, ограничения, способстващи за производство на по-малко пикочна киселина. И освен това можем да използваме лекарства, за да направим същото нещо – да намалим пикочната киселина. Те могат да се приемат по време на пристъп. Но също, вероятно по-важно, можем да ги приемаме като профилактика. Тоест, дори ако пациентът в момента няма симптоми или има само история за подагра, можем да даваме стабилна, дългосрочна доза. Профилактиката е свързана с пътя, който води до производството на пикочна киселина. Можем да забавим това, за да намалим химически пикочната киселина в кръвта. Но, разбира се, стилът на живот все още е доста важен и не трябва да разчитаме само на лекарствата. Пациентите имат нужда от добри съвети в допълнение към даването на лекарствата за лекуване на симптомите. И, последно, искаме да говорим за псевдоподаграта. Нарича се така, понеже изглежда като подагра, но не се дължи на отлагане на кристали в ставата. Първо, вместо да е в палеца, както е обичайно за подаграта, е по-вероятно да се случи в коляното. Вместо да е в палеца, имаме същите симптоми в коляното. Наблюдава се болка, зачервяване, подуване, висока температура – затова изглежда като подагра. Но това, което се отлага, всъщност е напълно различно. Вместо мононатриев урат, имаме калциев пирофосфат. Да видим дали мога да побера цялата тази дума тук. калциев пирофосфат дихидрат. Дихидрат. Но повечето хора вероятно искат да използват акронима и затова вероятно ще го видиш като СРРD. Това е много различен път, различно отлагане на кристали. При диагностициране преминаваме през същата система, за да разграничим двете. Вместо иглички, когато погледнем тази течност под същата светлина, виждаме ромбоидни кристали, вместо тънки иглички. Има слабо положително двойно пречупване. Причината да ни интересува това е понеже двойното пречупване ни казва дали е псевдоподагра, или подагра, както и каква е формата на кристалите. Лечението също ще следва същата логика. Лекуваме симптомите, болката и противовъзпалителните средства са същите. Между другото, стероидите – вместо да се вземат орални стероиди за тези две заболявания, можеш да ги инжектираш в ставното пространство, точно където е болката, което може да осигури по-бързо и по-силно облекчение. Но тъй като при псевдоподаграта не е замесена пикочна киселина, профилактиката тук очевидно не е приложима. Псевдоподаграта е по-рядка от подаграта. И за целта за прилагане на правилно специфично лечение и проследяване на заболяването в дългосрочен план искаме да разграничим подаграта и псевдоподаграта, преди да преминем към лекарства за профилактика на пикочната киселина.