Диабетна нефропатия - клинично представяне и лечение

Диабетната нефропатия е едно от най-честите и най-сериозни усложнения, свързани със захарния диабет. В този урок ще обсъдим как механизмите, подлежащи диабетната нефропатия, корелират с клиничната изява, както и с лечението на заболяването. За щастие, механизмите предизвикващи диабетната нефропатия директно корелират с клиничната изява. Първата клинична находка на заболяването е, парадоксално, повишена скорост на филтрацията в бъбрека или повишена скорост на гломерулната филтрация. Диабетната нефропатия, ако разделиш термина на нефро и патия, буквално означава бъбречно заболяване, причинена от диабет. Обикновено бъбречното заболяване протича с намалена скорост на филтрация, така че защо в първия клиничен етап на диабетната нефропатия имаме увеличена скорост на гломерулна филтрация? Припомни си, че най-ранният механизъм, който води до диабетна нефропатия, е състояние на увеличено налягане. Това се дължи на хипертонията и еферентната вазоконстрикция. Нека използваме обикновен градински маркуч, който да ни помогне да илюстрираме как състоянието на повишено налягане в крайна сметка ще доведе до по-голяма скорост на гломерулна филтрация. Представи си, че имаш този градински маркуч и в средата му има малък просвет. Първо ще отвориш крана и ще увеличиш налягането и потока през маркуча. Това ще увеличи скоростта, с която водата преминава през просвета на маркуча. След това частично прегъваш края на маркуча след отвора на маркуча и, отново, това допълнително ще увеличи скоростта, с която водата протича в маркуча. Това се случва в гломерула, като хипертонията представлява отварянето на крана и увеличаването на налягането преди гломерула, пред гломерула, а еферентната вазоконстрикция представлява прегъването на маркуча, което повишава налягане от другата страна. Тези две неща ще увеличат скоростта на филтрация. Този етап на диабетна нефропатия най-често е асимптоматичен, така че обикновено преминава незабелязан. Но поставя основите за следващата клинична стъпка от диабетната нефропатия и това е протеинурията, която може да се забележи. Протеинурията е протеин в урината. Това състояние на увеличено налягане причинява травма на мезангиума в средата на гломерула тук и това води до мезангиалн а пролиферация, което е вторият механизъм на диабетната нефропатия. Мезингеалната пролиферация води също така до нарастване на размера на фенестрациите, или пространствата между израстъците на подоцитите. Нека се върнем и да погледнем отблизо тези фенестрации и да видим как се увеличават по размер. Тези подоцитни фенестрации са компонент от механизма на гломерулна филтрация. Нека мислим за тези израстъци на подоцитите като филтър за кафе. Добрият филтър за кафе е достатъчно порьозен, че да позволи на водата да преминава през него, но задържа зърната кафе във филтъра. Това е така, понеже молекулите на водата са много по-малки от размера на зърната кафе, така че с времето каната с кафе ще се запълни само с кафе без кафени зърна. Сега си представи, че филтърът за кафе е заменен с готварска цедка, която има значително по-големи отвори. Ако опитам да използвам готварска цедка като филтър за кафе, когато налееш горещата вода, тя няма да ни свърши работа, понеже дупките на тази готварска цедка са много по-големи. И кафето, и зърната ще започнат да преминават и ще имаш утайка от кафе в чашата си. В гломерула фенестрациите между тези израстъци на подоцитите са като филтри за кафе и обикновено при филтрирането на кръвта не се позволява преминаването на протеини или големи молекули. Поради мезангиалната пролиферация тези фенестрации стават много по-големи и когато имаме филтрация, те стават пропускливи и позволяват на големи молекули като протеините да попаднат в урината. Това причинява протеинурията при диабетната нефропатия. Един от тези протеини е албумин. Има изследвания на урината, които могат да засекат наличието на албумин в урината, така че често хора с диабет трябва да преминават през редовни изследвания, за да се провери за наличие на албумин или протеини в урината, което е признак, че може би развиват диабетна нефропатия или бъбречно заболяване поради диабета. Следващият клиничен етап на диабетната нефропатия е този на намалената скорост на гломерулна филтрация. Можеш да видиш, че преминаваме от повишена скорост на гломерулна филтрация към понижена скорост на гломерулна филтрация. Какво точно причинява това? Припомни си, че част от причината за мезангиалната пролиферация е отделянето на цитокини, което води до възпаление и наличие на свободни кислородни радикали. Тези цитокини и свободни кислородни радикали увреждат мезангиума, което води до мезангиална пролиферация. Но те не просто увреждат мезангиума. Те увреждат клетките по тубулите, както и съдовата мрежа, която поддържа нефрона. Освен от цитокините и от свободните кислородни радикали съдовата мрежа допълнително се уврежда от тази еферентна вазоконстрикция, която е една от причините за това състояние на повишено налягане. Тази комбинация от увреждане от намален кръвоток, цитокини и свободни кислородни радикали води до исхемия и атрофия на съдовата мрежа. Когато тази съдова мрежа умира, тя вече не може да поддържа тубулата на нефрона, така че самият нефрон също започва да умира и има намалена способност за филтриране на кръвта. В началото това се случва в малък процент от нефроните в бъбрека и бъбрекът може да компенсира, но с времето, ако тази диабетна нефропатия не бъде лекувана, достатъчно голям брой нефрони из целия бъбрек ще умрат и това ще доведе до по-ниска скорост на филтрация. Бъбрекът вече не може да се справи с умирането на нефроните. Ако се наблюдава такава понижена скорост на филтрация повече от три поредни месеца, това се нарича хронично бъбречно заболяване. Когато това се задълбочава, в крайна сметка се превръща в постоянно заболяване, което е известно като терминален стадий на бъбречно заболяване. Сега, когато имаме по-добро разбиране на механизмите, които причиняват диабетна нефропатия и как те са свързани с клиничната проява, нека набързо погледнем как се лекува диабетната нефропатия. Това, отново, ще бъде директно свързано с подлежащите механизми. Най-важното нещо при диабетната нефропатия е да се лекува подлежащия диабет. Това е необходимо, тъй като хипергликемията, свързана с диабета, е причината за това състояние на повишено налягане, така че ако можеш да лекуваш диабета, можеш да предотвратиш това състояние на повишено налягане, което ще предотврати каскадата от ефекти, която води до диабетна нефропатия. Но ако това състояние на повишено налягане започне да се проявява, следващата стъпка е да се лекува налягането. Под това имам предвид да се лекува хипертонията. Ако намалиш кръвното налягане към тази аферентна артериола, намаляваш това състояние на повишено налягане. В допълнение, едно от най-често използваните лекарства за лекуване на кръвното налягане, е познато като АСЕ инхибитор. АСЕ инхибитори означава инхибитор на ангиотензин- конвертиращия ензим, а ангиотензинът е един от хормоните в тази система ренин-ангиотензин-алдостерон, който води до еферентната вазоконстрикция. Като лекуваш кръвното налягане с АСЕ инхибитор, също ще намалиш вазоконстрикцията, за да облекчиш допълнително проблема с налягането в гломерула. Тези две лечения трябва да се провеждат без значение дали човекът с диабет е в някой от клиничните етапи на диабетната нефропатия. Това не са само лечения, но и превантивни мерки срещу прогресията на диабетната нефропатия, преди някой дори да навлезе в този пръв клиничен етап. Но ако човек развие диабетна нефропатия и тя, за жалост, прогресира достатъчно, че да имаме тази намалена скорост на гломерулна филтрация и човекът се окаже в терминален стадий на бъбречното заболяване, за нещастие, тогава има само две възможности за лечение. Първата е диализа, при която кръвта бива филтрирана извън тялото от машина, която да замени ефекта на бъбрека. А другата е бъбречна трансплантация. За щастие, както повечето усложнения на захарния диабет, ако подлежащата болест и съпътстващите я патологии като хипертонията биват правилно лекувани, диабетната нефропатия може да е предотвратимо усложнение на захарния диабет.