Абдоминални аортни аневризми

Аневризма на абдоминалната аорта, както предполага името, е аневризма, издуване, която се развива в абдоминалната част на аортата. Може да помниш, че аневризмите биват истински и фалшиви, но когато чуеш аневризма на абдоминалната аорта, или ААА, това най-често се отнася до истинска аневризма, постоянно разширение на стената на аортата. Аневризма, която се образува в абдоминалната аорта, може да изглежда приблизително така. Това тук е част от аортата. Да кажем, че е тази област тук. Можеш да видим, че е симетрично издута и от двете страни, а аневризма, която е издута симетрично и от двете страни, наричаме фузиформена аневризма. Забележи, че всички слоеве на стената на аортата са включени в това издуване. Те се раздуват заедно. И трите слоя са включени, интимата, медията и адвентицията, и всички се издуват заедно, като част от истинска аневризма. За да се смята за аневризма, разширението трябва да е постоянно и трябва да издува съда до поне един път и половина от нормалния диаметър. Това пространство тук ще е поне един път и половина повече от нормалния диаметър. Образуват ли се на определено място в абдоминалната аорта? Да, правят го. ААА най-често се образуват под реналните артерии, които захранват бъбреците, като около 95% се образуват там, а след малко ще видим защо това е така. Първо, нека ти кажа защо никак не искаме ААА да се образуват в нашите аорти. Аорти, това ли е множественото число? Не съм сигурен. Аневризмите са толкова опасни поради потенциалните си усложнения. Първо, могат да руптурират, а когато руптурират, започват да изливат кръвта извън аортата и в съседните тъкани. Това означава, че по-малко кръв може да достигне до тялото и да му предостави кислород, глюкоза и други хранителни вещества. Ако пациент с руптурирала аневризма не бъде закаран веднага в болницата, много тъкани в тялото ще страдат от недостиг на кислород и ще започнат сериозно да се увреждат. Руптурата е най-голямото притеснение за абдоминалните аортни аневризми. От сега нататък ще казвам ААА, понеже аневризма на абдоминалната аорта е дълга фраза. Ще посоча още няколко усложнения на аневризмите след малко, но всъщност руптурата и изливането на кръв в абдоминалната кухина е най-голямото ни притеснение при ААА. Поради какви други причини не искаме аневризми? Те могат да образуват съсиреци във вътрешността си. Съсиреци, също наричани тромби в този случай, могат да се оформят, когато кръвта започне да излиза от нормалната циркулация, за да се забави в аневризмата. Това не е толкова голям проблем при абдоминалните аневризми, понеже абдоминалната аорта развива предимно фузиформени аневризми, но вероятно можеш да видиш как нещо като зърниста аневризма – ще нарисувам една такава – можеш да видиш как зърниста аневризма би била отлично място за образуване на тромби, понеже кръвта ще влиза вътре и ще се забавя, ще се застоява и ще се съсирва. Това е лошо, понеже ако съсирекът стане достатъчно голям, може напълно да запуши кръвоносния съд, така че кръвта не може да преминава напред, а това е лошо. На всичкото отгоре, парчета от тромба могат да се откъснат или да емболизират и да се носят в кръвообращението, а това би било лошо, понеже тези малки емболи могат да заседнат в по-малки съдове и да причинят исхемично увреждане, което е увреждане, причинено от липса на кислород, понеже те предотвратяват кръвния поток в дадения съд. Казах, че зърнистите аневризми обикновено не се развиват в абдоминалната аорта, но все пак трябва да помислим и за потенциални емболи, носещи се наоколо, понеже ако се е образувала ААА, може също да има сакуларна зърниста аневризма някъде, а там може да се развива съсирек. Нека го запиша тук, могат да се образуват съсиреци. Последното нещо, което ще спомена, защо аневризмите са лошо нещо е че аневризмите могат да притискат неща, по-специално, могат да притиснат съседите си, структурите, които се намират зад тях. В частност, в нашия пример тук, можеш да видиш как аневризмата, която се разви тук, под бъбреците, може да притисне вена кава тук, в тази област. Това издуване тук може да притиска вена кава тук, а това означава, че кръвта не може толкова лесно да се върне, понеже това са вени, така че кръвта се движи нагоре по този път. При този вид изпъкване на аортата тук кръвта не може да продължи да преминава безпрепятствено през вена кава и в дясното предсърдие на сърцето. И така – те могат да притискат съседни структури. Могат да притискат съседите си, а това е проблем при аневризмите. Те могат и да причинят много болка. Можеш да си представиш, че при толкова голяма издута маса в средата на корема може да има болка, понеже тя ще притиска неща и ще дразни невроните, които усещат болка. Това са някои от причините защо аневризмите не са любимото ни нещо. Но защо се образуват? Как се развиват? Има две причини. Най-честата причина аортата да се издуе тук е нещо, наречено артериосклероза, или дегенеративна промяна. Това означава, че стените на аортата започват да се променят от нормални, когато са здрави, силни и еластични, и започват да стават по-слаби и не толкова еластични. Те стават по-твърди и корави. По-слаба, по-малко еластична и по-твърда артерия е по-неспособна да се справи с вълната кръвно налягане, която преминава на всяка секунда. Има три главни причини една артерия да претърпи артериослероза или втвърдяване, като една от тях е атеросклерозата, при която има мастни депозити на вътрешната обвивка на артерията. Калцификация на стената на артерията, когато се натрупва калций на стената на артерията с остаряването, може също да причини втвърдяване на артерията. Хронично повишеното кръвно налягане, хронично високо кръвно налягане, може да причини артериосклероза в артерията, понеже това хронично високо кръвно налягане причинява удебеляване на слоя медия. Тези три неща са главните фактори за развитието на артериосклерозата, която в последствие предразполага към развитие на аневризми. Но има и нещо повече. В медията, средният слой на аортата, има много протеини като колаген, който дава на аортата нейната еластична сила, както и способността да издържа на налягане, и еластин, който дава на аортата способността да се връща към нормалното си състояние след опън, след като вълната на кръвното налягане премине. Докато слизаме надолу по аортата и, по-специално, в областта на абдоминалната аорта, имаме по-малко колаген и еластин, отколкото на върха, дори при напълно здрави аорти. Следователно долните части на аортата са по-податливи към развиване на аневризми. На всичкото отгоре с остаряването, когато има дегенерация на колагена и еластина, не само че аортата става леко по-разширена и по-слаба, поради дегенерацията на колагена, но освен това аортата не може да се върне в нормалната си форма, както е можела преди, след като премине вълна от кръвно налягане. По-рано споменах, че 95% от ААА се случват под нивото на реналните артерии, и това е причината. Там няма толкова много колаген или еластин, в сравнение с по-високите части от аортата. Много по предразположени са към това. Още повече, след като се развие това леко издуване на аортата, при повечето хора то се увеличава с времето, а това е така, защото съгласно закона на Лаплас, разширението на една тръба създава повишено напрежение на нейните стени от течността във вътрешността. Това увеличено напрежение на стените може да причини още по-голямо издуване и така нататък. Това прогресира като омагьосан кръг. Какви са рисковите фактори за развитие на аневризми? Атеросклероза, това отлагане на мастни субстанции по стените на аортата, е рисков фактор. Това увеличава възможността за развитие на аневризма. Пушенето е голям рисков фактор. Отчасти, защото допринася за атеросклерозата, отчасти, защото директно уврежда стените на артериите. Записвам това в червено, понеже е много лошо. Хипертонията, патологичното високо кръвно налягане, е рисков фактор. ХОББ е рисков фактор, това е хронична обструктивна белодробна болест. Нека насоча вниманието ти към това. Пушенето влошава атеросклерозата, влошава хипертонията, а и е най-голямата причина за ХОББ. Можеш да видиш, че прекъсването на пушенето силно намалява риска от развитие на аневризма. Друг рисков фактор е да бъдеш мъж. Просто ако си мъж, причините не са напълно ясни, но при мъжете е почти пет пъти по-вероятно да се образуват аневризми, отколкото при жените, което е направо страхотно. Възрастта е рисков фактор. Ако си над 65 години, или 65 години млад, както тъстът ми обича да казва, тогава си в повишен риск от развитие на аневризма, а това е така, понеже старите хора имат по-твърди аорти, което е отчасти поради калцификацията, отлагането на калций в стените на аортата, за което говорихме по-рано, и отчасти, защото е имало повече дегенерация на колагена и еластина във времето. Гените също са важен рисков фактор. Като кажа гени, имам предвид фамилна история, позитивна фамилна история. Ако роднина от първо коляно е имал аневризма, тогава си в повишен риск от развитие на аневризма, както и други генетични причини. Ако имаш генетично състояние, което причинява малформация на колагена и еластина, това може да те предразположи към развитие на аневризма. Как да разбереш дали имаш ААА? Ако имаш, вероятно няма да знаеш, понеже повечето хора с ААА са асимптоматични. Повечето ААА са открити или инцидентно на коремни скенери, по време на рутинен медицински преглед, или поради руптуриране. Но нека опитаме да групираме потенциалните симптоми в две главни групи. Симптоми, които могат да се проявят при непокътната аневризма, тоест, аневризма, която не е руптурирала, и симптоми, които може да се проявят при руптурирала аневризма. Основното при непокътната аневризма е, че тя причинява постоянна болка в корема. ААА може да причини тежка, постоянна болка в областта на корема. Може да има болка в корема и ниско в гърба, дори и отстрани, и в слабините, но някои хора описват също усещане за пулсиране в корема. Те може да усещат пулсиране, един вид разширяваща се маса в абдомена, докато симптомите на руптурирала аневризма са малко по-тежки. При руптурирала ААА човекът трябва веднага да бъде отведен в болницата. Ако някой има руптурирала ААА, освен усещането на силна болка в корема, може да развие хипотония, понеже кръвта изтича от кръвообращението. Кръвното налягане не може да се поддържа. Може да се развие тахикардия, или много ускорен сърдечен ритъм, а това може да се случи, понеже сърцето усеща, ще кръвното налягане е спаднало, така че опитва да работи по-силно и по-бързо, за да придвижи кръвта около тялото. Синкоп, познат и като припадък, може да се случи, тъй като кръвното налягане не може да бъде поддържано, а това означава, че кръвта може да не успява да стигне до мозъка, което води до припадък. Може да се появи шок, при който тъканите на тялото не получават достатъчно кислород, понеже не получават достатъчно кръв. Определено не искаме това да ни се случи. Как подхождаме при диагностициране на аневризми в абдоминалната аорта? Обикновено с комбинация от физикален преглед и образни изследвания. При физикалния преглед лекарят може да търси увеличена пулсираща маса в корема, просто като използва ръцете си, но това не винаги е лесно да се усети, отчасти, понеже аортата е доста дълбока структура. Тя се намира точно пред гръбначния стълб, зад всички коремни органи. Отчасти и защото някои пациенти може да имат натрупани тлъстини около корема, а това прави по-трудно да се усети дали там има аневризма. Но при образните изследвания, които са много по-чувствителни и специфични за аневризми, за ААА, първо се проверява с ултразвук. Ултразвукът използва звукови вълни, за да създаде изображение на структурите във вътрешността на тялото. Ултразвукът може да даде доста добра индикация за това дали има ААА, а в някои случаи дали е руптурирала, или не. Още едно хубаво нещо на ултразвука е, че може да бъде направен много бързо в болницата, ако се подозира руптура. КТ(СТ), или компютърна томография, се използва за диагностициране на ААА, за да се провери къде точно може да е аневризмата и да се види нейният диаметър, понеже това ще помогне да се определи какъв вид лечение да се приложи. ЯМР също може точно да оцени цялата аорта, за да се види точното местоположение и големина на аневризмата, като той също така не излага пациента на радиация, но отнема по-дълго време, не е така разпространен и струва повече от КТ(СТ) скенера.